Сосудистый доступ: катетеризация центральных вен

Ахмедова Ч.М.
Частный медицинский центр MedServis

Адекватная гемодиализная помощь больному, страдающему терминальной стадией хронической почечной недостаточности, требует постоянного внимания к состоянию сосудистого доступа. Необходимость в сосудистом доступе у таких больных может быть временной или постоянной. Идеальным доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости потока назначенной дозе диализа, функционирует долго и как можно реже осложняется инфекцией, стенозируется, тромбируется, сопровождается формированием аневризм или приводит к ишемии конечности.

Необходимость во временном сосудистом доступе варьирует от нескольких часов до нескольких месяцев. Временный доступ формируется путем чрескожного введения катетера в одну из центральных вен (внутреннюю яремную, бедренную или реже – подключичную). Конструкция постоянного сосудистого доступа позволяет обеспечивать подключение больного к аппарату в течение месяцев и лет.

Центральные венозные катетеры подразделяются:

а) в зависимости от срока их использования на:
- острые (временные)
- хронические (постоянные)

б) по модели:
- одно- или двухпросветные;
- прямые или изогнутые;
- с дакроновой манжеткой или без нее;
- парные с дакроновой манжеткой;
- пропитанные антисептиками (хлоргексидином или сульфадиазином серебра)

в) материал для катетера должен быть химически инертным, достаточно эластичным, прозрачным и возможно рентгеноконтрастным. Химически инертными являются катетеры из кремниевого эластомера и полиэфира из медного фторопласта. Для непродолжительного использования применяют катетеры из полиэтилена, поливинил хлорида, полипропилена (кремниевый эластомер очень эластичный, в связи с чем ввести в сосуд, ообенно в подключичную вену, практически невозможно). На способность вызывать местные коагуляторные изменения (тромбогенез) непосредственным образом влияет химическая природа материала катетера. Наибольшей тромбогенной активностью обладают полиэтилен и поливинил-хлорид, наименьшей – силикон, тефлон и полиуретан.

г) длина катетеров
- для правой внутренней яремной вены должна быть 15 см,
- левой внутренней яремной вены – 20 см,
- бедренной – по крайней мере, 19 см.

Это позволяет снизить рециркуляцию до минимума. Для гемодиализа должны использоваться катетеры диаметром 1,6-1,8 мм.

Показаниями к постановке катетера в качестве временного доступа являются:
- острая почечная недостаточность (ОПН)
- больные с передозировкой препаратов или отравлением
- больные с хронической почечной недостаточностью (ХПН), которым требуется экстренное начало гемодиализа
- больные на постоянном гемодиализе, у которых не может быть эффективно использован имеющийся сосудистый доступ
- больные на перитонеальном диализе после тяжелых перитонитов с удалением перитонеального катетера
- реципиенты трансплантата, которым необходим гемодиализ во время тяжелого криза отторжения
- больные, которым требуется проведение гемосорбции или плазмафереза.

В качестве постоянного доступа постоянный манжеточный катетер применяется как альтернативный доступ у пациентов, которым невозможно сформировать АВ (артерио-венозную) фистулу. В эту категорию больных попадают маленькие дети, отдельные диабетики с тяжелой патологией сосудов, тучные больные и пациеты, перенесшие множество операций по формированию АВ фистулы и не имеющие больше мест для формирования еще одного доступа. Дополнительными показаниями являются наличие у больного кардиомиопатии с невозможностью адекватного кровотока в доступе или необходимость более частого использования доступа.

Катетеры центральных вен применяются для немедленного использования и не должны устанавливаться заранее. Катетеризация проводится по традиционной технике Сельдингера.

Предпочтительной локализацией диализных катетеров является правая внутренняя яремная вена (ВЯВ), так как флебографические исследования показали 50% частоту стенозов и окклюзии подключичных вен у пациентов при использовании данной локализации. Не следует катетеризировать подключичную вену у тех больных, которым в дальнейшем потребуется АВ фистула. Кроме того, из-за высокого риска осложнений (пневмоторакс, гемоторакс, перфорация подключичной артерии, повреждение плечевого нервного сплетения) и, что наиболее важно, из-за большой частоты (40%) тромбоза вены кактетеризация подключичной вены менее предпочтительна. Бедренные катетеры, как альтернативный вариант, применяют только у лежащих больных на срок не более, чем на 5 дней.

Основным недостатком яремного доступа является то, что катетер трудно фиксировать к коже в наружном положении. Этот недостаток можно преодолеть, если создать тоннель над ключицей и вывести катетер на переднюю грудную клетку.

Существует три доступа к внутренней яремной вене (задний, передний, центральный):

При заднем доступе иглу вводят под грудинно-клучично-сосцевидную (ГКС) мышцу на границе средней и нижней трети её латеральной части и направляют к надгрудной ямке.

Передний метод предусматривает отжимание в медиальном направлении левой рукой сонной артерии, иглу вводят в средней точке переднего края ГКС мышцы и направляют к пересечению IV ребра с парастернальной линией, создавая с кожей угол 30-450.

Наиболее удобен и распространен центральный путь катетеризации. Иглу вводят в точку на вершине треугольника, образованного ножками ГКС мышцы, под углом 45-600 к поверхности кожи, направляя конец иглы к соску на той же стороне. При всех доступах рекомендуется положение Тренделенбурга, голова поворачивается в противоположную сторону, плечи должны быть отведены назад, для чего между лопатками подкладывается свернутое в длину полотенце.
Особенностью катетеризации яремной вены является последовательное введение в вену двух игл: малого (поисковая игла) и большого (для введения проводника) сечения.

Установка катетера возможна чрескожным и открытым путями в асептических (чрескожный) и операционных (открытый) условиях, с учетом анатомических ориентиров, под ультразвуковым (УЗ) контролем или без него, но всегда с последующим рентгеновским исследованием. При катетеризации под ультразвуковым контролем число осложнений снижается до минимума. Кроме того, рентгенография грудной клетки после катетеризации позволяет убедиться в том, что конец катетера находится у кавально-предсерного соустья или в верхней полой вене.

Катетеры с манжеткой могут устанавливаться нефрологами, хирургами или рентгенологами.
Совокупная частота осложнений при этом обычно не превышает 5%. По мнению NKF-DOQI,
частота в 2% вполне достижима во многих центрах, к ней надо стремиться.

По рекомендациям NKF-DOQI, в случаях, когда необходим более продолжительный гемодиализ в качестве альтернативного постоянного доступа, желательно использовать тоннельные катетеры с манжеткой, которые с одной стороны, обеспечивают более высокую скорость кровотока, а с другой - менее подвержены инфицированию, тогда как безманжеточные катетеры могут использоваться до 3 недель.

Доля пациентов, у которых в качестве постоянного доступа для хронического гемодиализа используются катетеры, должна быть менее 10%. Больные с терминальной почечной недостаточностью должны быть информированы о достоинствах и риске, сопряженных с использованием катетера.

Использование диализных катетеров с манжеткой как долговременного сосудистого доступа сопряжено со значительным увеличением числа осложнений. Катетеры с манжеткой могут осложняться системными и местными инфекциями. При использовании тоннелльных катетеров с манжеткой следует стремиться к тому, чтобы частота системных инфекций не превышала 10% к 3 месяцам и 50% к концу 1 года работы.

Инфицирование доступов является ведущей причиной интеркуррентной заболеваемости и летальности диализных больных.Частота инфицирований катетера значительно варьирует и зависит от длительности его использования.

К концу 2-й недели после катетеризации число инфекционных осложнений центральных катетеров без манжетки составляет, как правило, менее 8%. Если манжеточный катетер используется менее 3 месяцев, частота бактериемии ниже 5%. В тоже время, если срок работы на таких катетерах достигает 12 месяцев, к этому времени 50% из них удаляется вследствие инфекции.

Если инфекция ограничивается только выходным отверстием, такой катетер обычно можно санировать и сохранить. Бактериемия, обусловленная инфекцией катетера, является главным показанием к его удалению.

Тромбоз просвета катетера является наиболее частой причиной его дисфункции. Дисфункция катетера констатируется в тех случаях, когда экстракорпоральный кровоток не достаточен и для эффективного гемодиализа необходимо значительное удлинение процедуры. Скорость экстракорпорального кровотока считается достаточной, если равна 300 мл/мин. Интралюменальное введение фибринолитиков (урокиназа, стрептокиназа) в 70-90% случаев приводит к растворению тромба. Поскольку этот метод является наименее инвазивным и требует наименьших финансовых затрат, следует начинать с него.

Правила введения фибринолитиков /NKF-DOQI/.
1) Сделать попытку аспирации содержимого из оклюзированного просвета катетера, чтобы удалить гепарин.
2) В окклюзированный просвет катетера маленьким шприцом медленно ввести фибринолитик в объеме 1 мл или в таком, какой достаточен для заполнения просвета катетера.
3) При необходимости таким же образом заполнить оставшийся объем катетера физиологическим раствором (например, если просвет катетера вмещает 1.3 мл, ввести 1 мл фибринолитика и 0.3 мл физиологического раствора).
4) Аспирировать содержимое катетера.
5) Повторить процедуру, если необходимо.

Правила введения фибринолитиков, предложенные изготовителем.
1) Сделать попытку аспирации содержимого из окклюзированного просвета катетера для удаления гепарина.
2) В окклюзированный просвет катетера маленьким шприцом медленно ввести фибринолитик в объеме 1 мл или достаточном для заполнения просвета катетера.
3) Полностью заполните просвет катетера.
4) Через 30 минут аспирировать содержимое катетера. При необходимости всю процедуру можно повторить.

На практике используются различные режимы введения фибринолитиков. Здесь приведены 2 примера.

При отсутствии эффекта следует выполнить рентгенографию с введением в катетер контраста с последующим удалением фибриновых пленки или пробки. Неправильное расположение катетера может быть исправлено его репозицией посредством петли или заменой по проводнику. Оба метода считаются эффективными. Катетеры неадекватной длины должны быть заменены по проводнику или установлены заново.

Таким образом, инфекция тоннельного катетера с манжеткой представляет собой серьезную проблему. Инфекция выходного отверстия катетера проявляется гиперемией, образованием корочки и экссудацией в области выходного отверстия при отсутствии системных проявлений инфекции и отрицательных посевах крови.

В таких случаях показано местное антибактериальное лечение, тщательный уход за выходным отверстием. При появлении отделяемого из подкожного тоннеля антибиотики назначаются парентерально. Катетер не удаляется до тех пор, пока не станет очевидным отсутствие эффекта терапии. При неэффективности лечения катетер следует удалить и заменить другим, сформировав для него другой тоннель и другое выходное отверстие.

При бактериемии, обусловленной катетером, независимо от того, как она протекает (с системными проявлениями заболевания или без них), назначаются антибиотики парентерально. При этом до результатов посева следует применять препараты, действующие против наиболее вероятной в этих случаях флоры (стафило- и стрептококковой). Далее терапия определяется по результатам посева. Для лечения бактериемии, связанной с наличием катетера, необходимо применение парентеральных антибиотиков в течение 3 недель. Катетер следует удалить во всех случаях, когда симптомы инфекции продолжаются более 36 часов. Новый постоянный доступ не следует формировать до тех пор, пока посевы крови, взятые в течение 48 часов после прекращения лечения антибиотиками, не будут отрицательными.

Частота инфекций должна быть как можно более низкой, что может быть достигнуто только скрупулезным вниманием к деталям и соблюдением рекомендаций персоналом диализного центра. По этому поводу следует уделить особое внимание обучению медицинских сестер и самих пациентов.

Уход за катетером и доступом к сосудистому руслу пациента требуют соблюдения правил асептики. Существуют 2 пути инфицирования катетера: трансмиссивный (посредством рук) и воздушно-капельный. У гемодиализных пациентов золотистый стафилоккок является ведущей причиной инфекции выходного отверстия катетера и бактериемии. В свою очередь, бактериемия и инфекция подкожного тоннеля являются главными причинами потери катетера. У гемодиализных больных с ТХПН риск назального носительства очень повышен. Размещение катетера близко к носу и рту больного, что бывает при катетеризации подключичной или яремной вен, создает опасность попадание на кожу вокруг выходного отверстия назальных выделений или воздушно-капельного инфицирования. Это опасность снижается, если во время любых манипуляций с катетером пациент и медицинская сестра надевают хирургическую маску.

Смена повязок и манипуляции с катетером подвергают больного опасности инфекции. Частота инфекций возрастает, если они выполняются недостаточно обученным персоналом. Во время каждого сеанса гемодиализа место выхода катетера следует перевязывать.

При возможности для перевязки места выхода катетера следует использовать сухие марлевые повязки и антисептическую мазь (povidone iodine). Непроницаемые или недышащие покрытия должны быть исключены, так как они чаще распологают к микробной колонизации входного отверстия, чем сухие повязки. Запрещаются любые инфузии через катетер в междиализный период.

Инструкции:
- Защитный колпачок катетера или коннекторы кровяной магистрали до разъединения должны быть обработаны повидон йодидом в течение 3-5 минут и затем высохнуть.
- Просвет катетера должен оставаться стерильным.
- Для предотвращения контаминации просвет и конец катетера никогда не должны оставаться открытыми и контактировать с воздухом. При надевании колпачка на конец катетера или при введении в его просвет шприца необходимо следить за тем, чтобы пространство под коннекторами катетера оставалось чистым.
- Больные должны надевать хирургическую маску во время любых манипуляций, которые сопряжены со снятием колпачка с катетера.
- Всякий раз, когда с катетера снимается защитный колпачок и становится открытым доступ к циркуляции пациента, диализный персонал должен быть в перчатках, маске с защитным щитком на лице.
- После каждого диализа мертвое пространство катетера заполняется гепарином через порты. Объем мертвого пространства каждого катетера изменяется в зависимости от изготовителя и длины катетера. Важно зафиксировать эту информацию в карте больного, чтобы она была доступна для персонала.
- Перед началом каждого гемодиализа гепарин из каждого порта аспирируют, катетер промывают гепаринизированным физиологическим раствором (100 ЕД/мл), после чего начинают процедуру.

В связи с вариабельностью дизайна катетеров и различий в их использовании NKF-DOQI считает в настоящее время нецелесообразным оценивать их кумулятивную выживаемость. За исключением особых случаев, использование катетеров с манжеткой в качестве постоянного сосудистого доступа необходимо избегать. Средние совокупные показатели выживаемости катетеров составляет 18.5 месяцев, 1-летняя выживаемость – 30%, но в ряде публикаций она достигает 65%. NKF-DOQI не поддерживает использование катетеров с манжеткой в качестве постоянного сосудистого доступа, так как это сопряжено с ростом числа осложнений. Основной причиной потери манжеточного катетера как сосудистого доступа является инфекция.


ЛИТЕРАТУРА

1. “Renalis” 2003 г., 1 Ocak – 15 Mayis, № 13.
2. Состав рабочей группы по сосудистому доступу NKF-DOQI, 1997.
3. Руководство по технике врачебных манипуляций. Глава 2. Артериальный и венозный доступы. H. Chen, C. Foster. Перевод с англ. В.Я.Родионов.

Добавлено: 01.10.2006
Рубрика: Сосудистый доступ

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.