Шок во время гемодиализа вследствие пенетрации извилистой подвздошной вены двухпросветным катетером

Yuen-Hsiung Tsai, MD; Sheung-Fat Ko, MD; Shu-Hang Ng. MD; Chih-Chia Li, MD; Yung-Liang Wan, MD; Chih-Siung Lee, MD; Taiwan (Dialysis & Transplantation, Vol 34, Num 9, Sept 2005, www.eneph.com)

Наиболее частым временным сосудистым доступом, используемым в гемодиализных отделениях, являлется установка внутривенного двухпросветного катетера. Конечно, нахождение перманентного катетера может вызывать определенные осложнения, такие, как случайная пункция артерии, повреждение нерва, образование гематомы, тромбоз катетера, возможно с венозной окклюзией, инфицирование. В статье описывается необычный случай пенетрации извилистой подвздошной вены двупросветным бедренным катетером, что привело к шоку во время сеанса гемодиализа.

Описание случая
Женщина 59 лет обратилась в отделение неотложной помощи с сильной рвотой и головокружением, беспокоивших ее в течение 1 дня. Известно, что она страдает гипертонической болезнью 8 лет, и в течение последнего года у нее отмечается протеинурия, однако никакого лечения она не получает. При поступлении: АД 204/116 мм рт ст, ЧСС 93 уд/мин, температура тела 36,1°C. При лабораторном обследовании обнаружены следующие изменения: гемоглобин 7,6 г/дл, MCV 88,6 fl, азот мочевины 98 мг% (норма - 7-20), креатинин 10,7 мг/дл (норма 0,4-1,4), в моче 175 мг/мл белка. Физикальное обследование: без особенностей, за исключением выраженного кифосколиоза в шейно-грудном отделе позвоночника вследствие перенесенного туберкулеза. При рентгеновском исследовании грудной клетки обнаружена кардиомегалия, в брюшной полости изменений не выявлено. При УЗИ почек выявлено двустороннее их уменьшение (длина правой и левой почки 7,8 и 7,3 см, соответственно), со значительным усилением эхогенности паренхимы, что соответствует изменениям при тХПН.
После поступления в отделение АД было стабилизировано. Было решено, до создания артерио-венозной фистулы, в качестве временного сосудистого доступа провести катетеризацию правой бедренной вены двухпросветным катетером с J-образным проводником (Arrow international, Erding, Germany), процедура проводилась при ультразвуковом мониторинге.

До начала сеанса гемодиализа АД был нормальным, 137/88 мм рт ст. Функционирование катетера было подтверждено, так как кровь легко аспирировалась из катетера . Для предотвращения свертывания крови в диализаторе использовалась инфузия гепарина.

Через 30 мин после начала сеанса гемодиализа у пациентки наступил шок с потерей сознания, ЧСС 127 уд/мин, систолическое давление упало до 50 мм рт ст, диастолическое давление не определялось. Гемодиализ был остановлен, и немедленно был дан кислород, внутривенно был введен изотонический раствор NaCl. Гемоглобин упал до 6 г/дл. До этого момента было введено уже 500 ед. гепарина. При ультразвуковом исследовании было выявлено гетерогенное образование в правой части тазовой области, предположительно гематома, при этом катетер все еще находился в просвете правой бедренной вены в паховой области.

Состояние пациентки стабилизировалось через 30 мин (АД 96/60). Так как подозревалось повреждение подвздошных сосудов, катетер не был удален из-за опасения массивного кровотечения. Было решено продолжить наблюдение, на следующий день АД поднялось до 130/90. Вследствие продолжающегося повышения уровней креатинина и азота мочевины в сыворотке, через 3 дня был выполнен следующий сеанс гемодиализа, для этого была катетеризирована левая бедренная вена. К сожалению, через 15 минут после начала диализа, артериальное давление стало падать до 90/55 мм рт ст. Так как гемоглобин снизился до 4,7 г/дл, было перелито 600 мл консервированной крови.

Через день была проведена КТ-ангиография высокого разрешения, контраст (optiray, 350 мг/мл) вводился со скоростью 2,5 мл/сек (всего 100 мл), за 50 сек до сканирования, и само сканирование заняло всего 20 сек. Была выявлена большая гематома в правом ретроперитонеальном и подвздошном регионах. Обнаружено прободение сильно извитой правой подвздошной вены катетером, и на 6 см выше повреждения катетер опять входил в просвет сосуда. Левый катетер находился в просвете левой подвздошной вены, артерии не были задеты. Так как была повреждена только одна вена, проведено консервативное лечение - после удаления катетера из правой вены выполнялось ручное сдавление в течение 30 мин на область кровотечения (которая была точно определена благодаря проведению КТ-ангиографии), затем был наложен и зафиксирован 2 кг груз (мешочек с песком), пациентка соблюдала постельный режим 2 суток. Впоследствие гемодиализ проводился успешно через левый катетер. Через неделю была сформирована артериовенозная фистула (radiocephalic). В течение 3 месяцев наблюдения не наблюдалось отеков нижней конечности и др. симптомомв сосудистой патологии.

Обсуждение
Перманентный внутривенный двухпросветный катетер обеспечивает надежный временный сосудистый доступ на тот период, пока пациент ожидает создания и созревания постоянного доступа.
Преимуществами перманентного двухпросветного катетера является быстрота подключения/отключения пациента от аппарата, безболезненность диализа, простота повторного использования доступа и быстрота его формирования. Использование таких катетеров ограничено инфекционными осложнениями, встречающимися в среднем в 20% случаев. Также существует группа осложнений, связанная с установкой катетера: пункция артерии, повреждение нерва, кровотечение, смещение катетера, тромбоз, разрыв стенки катетера. Некоторые редкие осложнения связаны с атипичным анатомическим строением.

Несмотря на риск осложнений, катетеризация яремной, подключичной и бедренной вен широко применяется в качестве сосудистого доступа для гемодиализа. По сравнению с катетеризацией подключичной вены, использование внутренней яремной вены предпочтительнее, так как реже наблюдаются ее стриктуры. Однако, у 20% пациентов адекватность установки катетера во внутренней яремной вене невозможно достоверно оценить по внешним признакам, и неправильное введение катетера может привести к образованию артерио-венозной фистулы. Описаны также такие осложнения, как пневмоторакс и травма плечевого сплетения.

У данной пациентки катетеризация подключичной или яремной вены не предпринималась из-за опасения повредить сосуды, нервы или легкое, так как у больной отмечался выраженный кифосколиоз шейно-грудного отделов позвоночника вследствие перенесенного туберкулеза. По данным Kirkpatrick et al. и Montagnac et al., выраженные осложнения бедренных катетеров встречаются относительно нечасто, и установка катетера - достаточно простая процедура. Пациенты могут испытывать дискомфорт вследствие неприятных ощущений при ходьбе, щекотки, отека нижней конечности.
Кроме того, при травматической перфорации бедренной вены развивается ретроперитонеальная гематома , что обычно проявляется быстрым падением гемоглобина и нарушением функции катетера. При неадекватном лечении развиваются жизнеугрожающие состояния, включая тромбоз бедренно-подвздошной вены, эмболия легочной артерии, и даже разрыв нижней полой вены.

Приведенный случай достаточно необычен. Во-первых, перфорация произошла даже несмотря на то, что катетеризация проводилась под УЗ-контролем. Во-вторых, после установки катетера состояние пациентки было нормальным, и кровоток по катетеру в начале диализа был адекватным. В-третьих, кровотечение из мест перфорации вены начиналось только после гемодинамических изменений во время сеансов гемодиализа.
В заключение следует отметить, что КТ-ангиография - быстрый и неинвазивный метод диагностики, позволивший четко выявить локализацию перфорации сосуда, что дало возможность успешно провести лечение путем сдавления над местом поражения.

Перевод с сокр.: Л.Рагимова
Добавлено: 08.12.2006
Рубрика: Сосудистый доступ

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.