Новая возможность нативного сосудистого доступа для гемодиализа – 2-х этапная антеротранспозиция плечевой вены

Stanislaw Przywara, Jacek Wronski, Piotr Terlecki, Tomasz Zubilewicz, Marcin Feldo, Anna Skublewska-Bednarek. (Dialysis & Transplantation, Volume 35, Issue 4, April 2006,
http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/112583718/HTMLSTART)

Хорошо известно, что транспозиция медиальной подкожной вены руки и создание брахио-базилярной артериовенозной фистулы (между плечевой артерией и медиальной подкожной веной руки) обеспечивает хорошую скорость кровотока (1,2). Данный тип артериовенозной фистулы рассматривается как последняя возможность создания нативного сосудистого доступа для гемодиализа на верхней конечности. Согласно руководству NKF-K/DOQI использование нативной фистулы предпочтительнее, чем небиологического протеза (3). В данной работе на примере 3 случаев продемонстрирована возможность создания еще одного типа сосудистого доступа на верхней конечности, при невозможности использования латеральной и медиальной подкожной вены верхних конечностей (cephalic and basilic veins).

Техника операции.
Трое пациентов (женщина 63 лет, и 2 мужчин 60 и 77 лет) поступили в отделение сосудистой хирургии и ангиологии для создания сосудистого доступа для гемодиализа. Всем пациентам по экстренным показаниям гемодиализ проводился через катетеры правой подключичной вены (установленных анестезиологами, обычно избегающими катетеризации внутренних яремных вен).

При клиническом обследовании (подтвержденном ультрасонографей) было выявлено неудовлетворительное состояние латеральной и медиальной подкожной вен верхних конечностей (частичная окклюзия, недостаточный диаметр, предыдущие попытки создания сосудистого доступа). В каждом случае при цветном доплеровском сканировании верхних конечностей определены плечевые артерии соответствующего диаметра и 2 широких плечевых вены (диаметр 3,5 – 4,5 мм), проходящих параллельно и соединяющихся в подмышечной ямке с медиальной подкожной веной руки с формированием одной подмышечной вены.

В связи с имеющимся катетером правой подключичной вены, было решено создавать сосудистый доступ слева. Хирургическая операция была выполнена в 2 этапа. В области локтевой ямки, путем 4 см надреза кожи, рассечения подкожных тканей, надреза медиальной части апоневроза локтевой ямки были выделены плечевая артерия и 2 плечевых вены.

Интраоперационно была проведена ревизия медиальной и латеральной подкожных вен, и была подтверждена невозможность их использования для создания фистулы. Аккуратно, чтобы не повредить ее тонкие стенки, была мобилизована и рассечена одна из плечевых вен. Дистальная часть при этом была лигирована, проксимальная часть вены была анастомозирована к плечевой артерии конец-в-бок с использованием шовного материала Prolene 6/0. Анастомоз был выполнен на расстоянии приблизительно 2 см над локтем, для того, чтобы обеспечить адекватную длину и подвижность вен для последующей антеротранспозиции.

 dia doc 056 1

Рис.1 Первый этап антеротранспозиции плечевой вены: образование анастомоза плечевой вены с плечевой артерией конец-в-бок.

Первые 3 см вены, над анастомозом, были перемещены более поверхностно путем сшивания поперечно рассеченного апоневроза локтевой ямки над артерией и под веной. Было образовано небольшое окно в апоневрозе, с целью избежать последующей компрессии вены. Первый этап был закончен наложением внутрикожного шва, плечевая вена была оставлена в области своей локализации для созревания анастомоза.

Было решено проводить операцию в 2 этапа по следующим соображениям: плечевая вена, с ее тонкими стенками, оставленная в области своей анатомической локализации, созреет быстрее, чем перемещенная, и с меньшим риском воспаления, отека, гематомы, образования рубца. Кроме того, после созревания фистулы вена должна будет расшириться, и стенки ее станут толще, что сделает вену более устойчивой к механическому воздействию при последующей транспозиции.

Через 4 недели хорошее созревание и кровоток через фистулу были подтверждены цветным доплеровским ультразвуковым исследованием (скорость кровотока 900 – 1300 мл/мин). Объективно отечности верхних конечностей и признаков синдрома обкрадывания не наблюдалось.

Затем был проведен второй этап операции. Был произведен продольный разрез по всей длине плечевой вены, из локтевой ямки, до той части подмышечной области, где фиброзированная медиальная подкожная вена, объединяясь с плечевой, формирует подмышечную вену. Предшествующее перемещение начальной части плечевой вены над апоневрозом локтевой ямки облегчило доступ в область анастомоза. Все коллатерали, связанные со второй плечевой веной, были перевязаны и отсечены. В одном случае потребовался реанастомоз плечевой вены с плечевой артерией, чтобы обеспечить целостность медиального подкожного нерва предплечья.

Лоскут кожи с подкожной клетчаткой был рассечен и оттянут вверх и латерально. Мобилизованная вена была перемещена вперед, зафиксирована несколькими подкожными швами, и покрыта кожей. Артериализированная плечевая вена должна быть более устойчивой к случайному сдавлению послеоперационным отеком либо гематомой. Вдоль плечевой артерии был помещен дренаж. После проведенного гемостаза были наложены подкожные и внутрикожные швы. Функционирование сосудистого доступа было подтверждено пальпацией. Дренаж был удален через 12 часов.

dia doc 056 2

Рис. 2. Второй этап антеротранспозиции плечевой вены: подкожная антеротранспозиция мобилизованной плечевой вены.

Результаты.
Пункция фистул началась через 10-15 дней (10,15 и 12 - у женщины, мужчины 60 и 77 лет, соответственно), как только были удалены швы, и прошел локальный отек и гематомы. Контрольное ультразвуковое обследование через 11, 9 и 8 месяцев после операции продемонстрировало хороший кровоток (800 – 1200 мл/мин) и хорошую артериализацию антеротранспозированных плечевых вен. В настоящее время, через 20, 11 и 8 месяцев после процедуры, данный сосудистый доступ обеспечивает адекватный кровоток для гемодиализа.
Выводы:
Таким образом, плечевую вену можно использовать в качестве последней возможности для создания нативного сосудистого доступа на верхней конечности. Такая возможность уже была описана на 2 случаях Bazan et al. (4), но на 1-этапной операции. Использование 2-х этапной операции представляется более предпочтительным. Период между 1 и 2 этапом дает возможность наблюдать за фистулой после создания анастомоза, нахождение плечевой вены в области своей анатомической локализации предоставляет более благоприятные возможности для созревания фистулы. После первого этапа происходит расширение просвета вены и утолщение ее стенок, что придает вене большую устойчивость к механическим воздействиям на 2 этапе операции.

Авторы благодарят Dr. Andrzej Paluszkiewicz за иллюстрации.

Литература:
1. Rao RK, Azin GD, Hood DB, et al. Basilic vein transposition fistula: a good option for maintaining hemodialysis access site options? J Vasc Surg. 2004;
2. Chin AI, Chang W, Fitzgerald JT, et al. Intra-access blood flow in patients with newly created upper-arm arteriovenous native fistulae for hemodialysis access. Am J Kidney Dis. 2004;
3. Rayner HC, Besarab A, Brown WW, Disney A, Saito A, Pisoni RL. Vascular access results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS): performance against Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Clinical Practice Guidelines. Am J Kidney Dis. 2004;
4. Bazan HA, Schanzer H. Transposition of the brachial vein: a new source for autologous arteriovenous fistulas. J Vasc Surg. 2004;

Перевод с сокр.: Л.Рагимова
Добавлено: 22.02.2007
Рубрика: Сосудистый доступ

Cover DT
Dialysis & Transplantation, том 35, №4,
апрель 2006

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.