Чрескожная дилатация лучевой артерии при незрелости радиоцефалической фистулы для гемодиализа

Percutaneous dilation of the radial artery in nonmaturing autogenous radial-cephalic fistulas for haemodialysis. Luc Turmel-Rodrigues, Jean-Michel Boutin, Christophe Camiade,Georges Brillet, Mahammed Fodil-Chérif, Albert Mouton. Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 24, Number 12, December 2009, http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/24/12/3782)

Введение

При создании сосудистого доступа для гемодиализа, согласно современным рекомендациям, предпочтительным является нативная фистула, нежели использование протезных материалов, кроме того, артериовенозное соединение должно локализоваться как можно ближе к периферии. Фистулы могут различаться по своей структуре. Для них характерна высокая доля «неудач» при создании. Наиболее частым ограничением для формирования фистул является плохое качество вен, которые часто могут быть повреждены повторными венепункциями. Также у пациентов могут иметься хорошие вены, но плохого качества артерии. Это может быть связано с диабетом, курением, артериальной гипертонией, дислипидемией, пожилым возрастом.

В нескольких публикациях описано применение эндоваскулярных методов для устранения проблем несозревающих фистул. Поражения лучевой артерии можно корригировать при помощи чрескожной дилатации.

Методы

За 7 лет 74 пациентам с несозревшими фистулами была проведена ангиография, и выявлен стеноз или недостаточное расширение лучевой артерии, в связи с чем им проводилась чрескожная дилатация.

При возможности, при стенозе использовался ретроградный венозный доступ, чтобы сделать вмешательство менее инвазивным (61 случай). При слишком остром угле анастомоза проводился ретроградный доступ через дистальный участок лучевой артерии (10 случаев) или антероградный доступ через плечевую артерию (3 случая). Проводилось локальное обезболивание (обильное введение лидокаина) тканей в области артериального стеноза, под контролем рентгеноскопии, так как дилатация лучевой артерии обычно бывает болезненной. Не требовалось предварительной седации пациентов.

Использовались баллонные катетеры Powerflex Extreme (Cordis) в 73 случаях и в 1 случае стеноза, резистентного к баллону высокого давления, режущий баллонный катетер (Вoston-Scientific). Расширение стенозов проводилось с использованием давления 4-25 атмосфер, после введения интродьюсера 6F. Стенозы расширялись на 5, 6 или 7 мм. Не применялись антикоагулянты, но интродьюсер промывался физиологическим раствором во время наполнения баллона, чтобы избежать формирования тромба. При разрывах вследствие дилатации при необходимости устанавливался 6 мм стент (Wallstent, Boston Scientific or Smart, Cordis). После операции не назначались антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты, однако большинство пациентов (57) получали аспирин или клопидогрель до операции.

Исходные характеристики пациентов

ХарактеристикаЗначение
Возраст (годы и диапазон) 70 ± 12 (24–89)
Соотношение лиц мужского/женского пола 57/43
Диабет (%) 69
Гипертензия (%) 76
Курильщики (%) 23
Окклюзионное поражение периферических артерий (%) 46
Ампутация нижних конечностей (%)  32
Окклюзионное поражение коронарных артерий (%) 64 
Окклюзионное поражение периферических + коронарных артерий (%) 30
Средний ИМТ (кг/см2) 27,1 ± 5,4
(17,3–43,9)
Средний возраст фистулы (месяцы идиапазон) 2,7 (1–15)
Средняя продолжительность диализа (месяцы и диапазон) 7,7 (0–129)

dia doc 262a

Рисунок 1.

Фистула была создана в декабре 2006 г. на левой руке у пациента без диабета, курильщика, в возрасте 81 года. Когда в мае 2007 г. был начат диализ, медицинские сестры испытывали затруднения при пункциях и наблюдался низкий кровоток. Была проведена ангиография и выявлен выраженный стеноз лучевой артерии, без сопутствующего стеноза вен. Также предполагалось наличие небольшого про длине стеноза локтевой артерии. При ангиографии после дилатации наблюдались удовлетворительные результаты, и выявлен небольшой сегмент, который выглядел как «чрезмерная дилатация».

 dia doc 262b

Рисунок 2.

Данная фистула была создана в ноябре 2005 г. на левой руке 76-летнего пациента с диабетом длительным анамнезом гипертонической болезни. Диализ был начат экстренно, в октябре 2005 г., через центральный венозный катетер. В начале использования фистулы, в феврале 2006 г., медицинские сестры испытывали затруднения при пункциях и наблюдался низкий кровоток. При дуплексном ультразвуковом обследовании выявлены множественные небольшие кальцификации артерии, без признаков венозного стеноза, скорость кровотока составила 280 мл/мин. При ангиографии было подтверждено диффузное сужение лучевой артерии, которая выглядела более узкой, чем локтевая артерия. Была проведена дилатация артерии с использованием 4 мм баллонного катетера. Ангиограмма после дилатации показала наличие неравномерности в ширине лучевой артерии, так как некоторые сегменты расширились в большей степени, а другие - в меньшей степени. По данным дуплексного обследования, скорость кровотока через 2 недели составила 580 мл/мин.

Результаты

Средний возраст пациентов составлял 70 лет, 44% из них были женщины, у 69% имелся диабет, 23% были курильщиками, у 76% имелась артериальная гипертензия, у 64% - ишемическая болезнь сердца и у 46% - окклюзионное поражение периферических сосудов. Сопутствующий венозный стеноз имелся у 53% пациентов. Участок артериального стеноза по длине превышал 5 см в 53 случаях. Процедура ангиопластики оказалась технически успешной в 73/74 случаях. Все фистулы, за исключением двух, успешно использовались для гемодиализа. Связанные с дилатацией разрывы наблюдались в 13 случаях (17%), но установка стентов потребовалась только в двух случаях. В пяти случаях (7%) ишемии кисти, сохранявшейся в течение 1 месяца, успешно было проведено лигирование дистального отрезка артерии. Первичная проходимость фистулы через 12 и 24 месяцев была значимо выше при чисто артериальных поражениях, и составила 65% и 61%, по сравнению с 42% и 35% в случае сопутствующего венозного стеноза (P < 0,04). Вторичная проходимость составила 96% и 94% через 1 и 2 года, соответственно.

Перевод: Л.Рагимова
Добавлено: 31.12.2009
Рубрика: Сосудистый доступ

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.