Применение 70-см бедренных туннелированных двойных катетеров Tesio для хронического гемодиализа

Experience of 70-cm-long femoral tunnelled twin Tesio catheters for chronic haemodialysis
Silvio V. Bertoli, Daniele Ciurlino, Claudio Musetti, Tiziana Mazzullo,Margarita Villa, Lara Traversi, Silvia Tedoldi, Mirella Procaccio (Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 25, Number 5, May, 2010, http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/25/5/1584)

В данном проспективном обсервационном исследовании (продолжавшемся с мая 2007 г. по май 2009 г.) было установлено 25 двойных туннелированных бедренных центральных венозных катетеров с манжетой Tesio у 25 пациентов: 2 из них – поздно обратившиеся пациенты, которым не был подготовлен сосудистый доступ, 3 пациентов – с ОПН.

Центральный венозный катетер предлагается при невозможности создания артериовенозной фистулы или установки графта (отсутствие пригодных поверхностных вен, тяжелая дилатационная кардиомиопатия со снижением фракции выброса левого желудочка <30%). Возможность установки бедренного катетера рассматривалась при невозможности использования торакального венозного доступа (8 пациентов) или при высоком риске, связанном с установкой центрального венозного катетера в яремную вену (12 пациентов – с тяжелой сердечной недостаточностью, класса IV или со значением индекса коморбидности Charlson (CCI) >6, в возрасте старше 75 лет).

Индекс коморбидности Charlson хорошо коррелирует с прогнозом для пациента – если значение превышает 6, это связано с выживаемостью пациента менее 12 месяцев.

В данном исследовании использовались однопросветные полиуретановые (из материала карботан) катетеры Tesio (Gemini, BellCo, Mirandola, Италия), длиной 70 см с боковым и концевым портами, диаметром 10 Fr (= 3,3 мм) и дакроновой манжетой на расстоянии 45 см от кончика. Карботан обладает низкой тромбогенностью и такой же мягкостью, как силиконовые эластомеры. Перед процедурой все пациенты получали профилактическую антибиотикотерапию (цефтриаксон 2 г). Все процедуры выполнялись под рентгеноскопическим контролем и непрерывным электрокардиографическим мониторингом, двумя нефрологами, обученными методам установки яремных, подключичных и бедренных катетеров.

Катетер устанавливался в правую общую бедренную вену, так как она обычно бывает короче и менее извилистой, чем левая общая бедренная вена (использовалась при появлении затруднений с катетеризацией правой общей бедренной вены или при ее тромбозе). После местного обезболивания лидокаином 2%, бедренная вена пунктировалась иглой 18 калибра, длиной 7 см. В вену вводился проводник 0,035" длиной 150 см с J-образным кончиком, и игла извлекалась. Затем выполнялась вторая пункция, на 3-6 мм ниже, и устанавливался второй проводник. Правильность положения обоих проводников контролировалась рентгеноскопическим путем. Кожа между двумя проводниками разрезалась, для того, чтобы обеспечить потом хорошее туннелирование.

Затем по проводнику вводился сосудистый расширитель диаметром 9 Fr (= 3 мм), и затем сосудистый расширитель диаметром 11 Fr (= 3,6 мм) с отрывной оболочкой. Первый катетер вводился в отрывную оболочку по проводнику, под рентгеноскопическим контролем, затем проводник удалялся. Второй катетер устанавливался по такому же методу. Кончики обоих катетеров находились в верхней трети нижней полой вены или достигали места впадения нижней полой вены в правое предсердие (см. рис 1). У 21 пациента создавался прямой туннель длиной 10 см, при помощи туннелирующего инструмента, входящего в набор катетера. У 4 пациентов туннель загибался назад, на область живота, место выхода находилось на 4-5 см. выше паховой связки.

 dia doc 290

Рис. 1 Рентгеновское изображение брюшной полости после окончания процедуры – два катетера Tesio находятся в полой вене, и их кончики – на уровне 12 грудного позвонка, в верхней трети нижней полой вены.

Все катетеры обрабатывались по специальному протоколу контроля инфекционных осложнений, включавшем стерильное подключение и отсоединение во время диализного сеанса (с участием двух медицинских работников, один из которых надевал одноразовый халат, маску и колпак, а также стерильные одноразовые перчатки при выполнении подключения и отсоединения). После каждого сеанса каждый катетер заполнялся 2,5 мл нефракционированного гепарина 5000 ед/мл, и один раз в месяц – урокиназа-гепариновым раствором (урокиназа 5000 ед/мл и гепарин 2500 ед/мл).

Нарушение функционирования катетера определялась как невозможность поддержания эффективного кровотока на уровне не менее 200 мл/мин. Исправлялись видимые перегибы или смещение катетера, если кровоток не восстанавливался, осуществлялась внутрикатетерная фибринолитическая терапия – урокиназа в дозе 5000 ед/мл (12500 ед. на катетер). Если тромболитическая терапия не помогала, катетер заменялся на другой. Установка бедренного центрального венозного катетера не считалась показанием к назначению антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии (или изменению ее режима).

Катетер-ассоциированная бактериемия определялась как повышение температуры тела более 38°C во время или вскоре после сеанса гемодиализа, без каких-либо других клинических симптомов и с подтверждением двойным посевом (периферической крови и материала из катетера). Эмпирическая антибиотикотерапия состояла из введения ванкомицина 1 г и гентамицина 1 мг/кг после каждого сеанса гемодиализа. Для местной антибиотикотерапии (раствор для заполнения катетера) использовался раствор с добавлением гентамицина 1 мл/мл и нефракционированного гепарина 2500 ед/л. Затем антибиотикотерапия корректировалась в соответствии с результатами антибиотикограммы и проводилась в течение 3 недель. При неэффективности антибиотикотерапии или инфицирования туннеля катетер удалялся.

Результаты

Технический успех установки катетеров составлял 100%. Первичная работоспособность катетеров в течение 6 и 12 месяцев составила 67 ± 13% и 54 ± 17%. Средний Kt/V за сеанс составлял 1,45 ± 0,19, а скорость кровотока 270 ± 17 мл/мин. За период исследования были извлечены 6 катетеров - 3 в связи с инфекцией, 1 – вследствие случайного повреждения и 2 – в связи с созданием другого сосудистого доступа. Основными осложнениями были - тромбоз кончика катетера (2), инфицирование туннеля (3) и катетер-ассоциированная бактериемия (11; всего 1,77 эпизодов на 1000 катетер-дней).

Таким образом, установка двойных бедренных центральных венозных катетеров (с кончиком в верхней части нижней полой вены) может обеспечить адекватный гемодиализ и может использоваться у пациентов при невозможности осуществления торакального доступа.

Перевод: Л.Рагимова
Добавлено: 15.08.2010
Рубрика: Сосудистый доступ

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.