Назначение цинакальцета для лечения резистентного вторичного гиперпаратиреоза у пациента с тХПН, длительно получающего гемодиализ

Use of cinacalcet in a patient on long-term dialysis with end-stage renal failure and refractory secondary hyperparathyroidism Oliver Dorsch (NDT, vol 22, num 2, Feb 2007, http://ndt.oxfordjournals.org/content/vol22/issue2/index.dtl)

Прогрессирующий вторичный гиперпаратиреоз (вГПТ) является осложнением хронической почечной недостаточности. Патогенез включает в себя клеточную трансформацию паращитовидных желез, с агрессивным ростом и ограничением экспрессии рецепторов к витамину Д и кальцию (CaSR). Эти изменения способствуют повышенной секреции паратгормона – более 400 пг/мл, и нарушению гомеостатического контроля уровня кальция, фосфора и витамина Д.

У многих пациентов вГПТ удается контролировать стандартной фармакотерапией (фосфор-связывающие препараты, пероральное или парентеральное введение кальцитриола), и диетическими ограничениями. Однако у части пациентов эти меры не могут замедлить прогрессирование гиперпаратиреоза. Кроме того, фармакотерапия вГПТ может быть ассоциирована с серьезными побочными эффектами, приводящими к кальцификации мягких тканей и сосудов. Паратиреоидэктомия является эффективным методом лечения выраженного автономного вГПТ, резистентного к медикаментозной терапии. Прогрессирование вГПТ после оперативного вмешательства может быть связано с гиперплазией оставшейся ткани желез, либо неудаленных добавочных паращитовидных желез. Кроме того, приблизительно у 20% пациентов, которым была произведена аллотрансплантация, развивается возвратный гиперпаратиреоз, связанный с аллотрансплантатом. У пациентов с резистентным к лечению вГПТ, высок риск развития таких осложнений, как остеодистрофия, кальцификация сосудов и мягких тканей, мышечная слабость. Кальцификация сосудов и уровень ПТГ выше 476 пг/мл независимо ассоциированы с повышенным риском фатальных сердечно-сосудистых событий.

Ведение диализных пациентов с вГПТ является сложной клинической задачей. Недавно, для лечения пациентов с вГПТ, находящихся на хроническом диализе, был предложен цинакальцет – новый кальцимиметик, повышающий чувствительность CaSR паращитовидных желез к кальцию.

В статье описывается случай пациентки 56 лет, с тХПН, получающей гемодиализ в течение 25 лет. Предположительной причиной тХПН является хронический гломерулонефрит.

В 1980 г пациентке была проведена трансплантация почки, однако вследствие иммунологических осложнений трансплантат потерял свои функции и был удален. Год спустя пациентке был поставлен диагноз туберкулеза легких и брюшной полости, в 1990 г был обнаружен гепатит С (генотип 1а) с высокой репликативной активностью (15 млн ед/мл).

Вторичный гиперпаратиреоз развивался постепенно и в 1991 г стал резистентным к фармакотерапии. Была проведена паратироидэктомия с размещением аллотрансплантата в плечелучевой мышце правого предплечья.

Первые симптомы ишемической болезни сердца появились через 9 лет. Была выявлена кальцификация сосудов, стеноз аортального клапана и выраженная кальцификация задней створки митрального клапана, что привело к ограничению его подвижности. Пациентке была проведена реваскуляризация правой коронарной артерии посредством чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. В 2004 году была проведена операция замены аортального клапана по причине его стеноза. В дальнейшем у пациентки развился ишемический колит, что также свидетельствует о выраженном поражении сосудов.

В 2004 году, несмотря на терапию кальцитриолом и адекватный контроль уровня фосфора – менее 5,3 мг/дл (в пределах целевых значений по рекомендации NKF), уровень ПТГ стал постепенно повышаться. Также начал повышаться уровень кальция сыворотки до 3,65 ммоль/л, что ограничило возможности применения кальцитриола. От дальнейших диагностических тестов пациентка отказалась.

Прогрессивно у пациентки стали появляться диффузные боли, преимущественно в пояснице и нижних конечностях, которые сохранялись даже в покое. Магнитно-резонансное сканирование показало 3 участка поражения в дистальной части правой бедренной кости.

В январе 2005 г уровень ПТГ составил 44,37 пмоль/л, что превышало рекомендуемые NKF целевые значения 31,8 пмоль/л. Для следующего исследования кровь была взята
отдельно из локтевых вен правой и левой руки, и было выявлено значительное повышение уровня паратгормона в венозной крови правой конечности, в мышцах которой размещался аллотрансплантат (655 пмоль/л против 40,8 пмоль/л на левой руке). Было принято решение провести операцию, для уточнения локализации гиперплазированной ткани аллотрансплантата было проведено магнитно-резонансное исследование. Паратиреоидная ткань объемом 1,5х1,0х1,0 см была удалена без осложнений. Однако, несмотря на успешную хирургическую операцию, уровень кальция сыворотки остался неизменным, превышая рекомендованный NKF. Уровень ПТГ в течение 5 дней после операции еще более повысился – до 57,5 ммоль/л (с 44,37 пмоль/л перед операцией).

В марте 2005 г было принято решение назначить цинакальцет в дозе 30 мг в сутки, в течение 6 недель доза титровалась до 60 мг. Быстрое снижение уровня ПТГ до 10 пмоль/л и ниже к середине апреля позволило постепенно уменьшить дозу до 30 мг. В мае препарат назначался 3 раза в неделю, а в последующем – 2 раза в неделю. Уровень фосфора находился в рекомендованных NKF пределах 3,5-5,5 мг/дл, уровень кальция снизился с 2,5 до 2,0 ммоль/л. С целью повысить концентрацию кальция, которая оказалась ниже рекомендованного НКФ предела 2,10-3,367 ммоль/л, и избежать повышения секреции ПТГ, в апреле 2005 г был назначен кальцитриол. Доза кальцитриола и концентрация кальция в диализате корректировалась для поддержания целевых уровней кальция и фосфора. С самого начала терапии цинакальцетом состояние пациентки улучшилось, уменьшились боли, побочных эффектов препарата не наблюдалось.

Данный случай демонстрирует быстрое развитие эффекта цинакальцета при резистентном вторичном гиперпаратиреозе. Подобная реакция, описанная и в других исследованиях, представляется очень важной при лечении пациентов с тХПН, в связи с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений у этих больных. Своевременное назначение препарата может предотвратить прогрессирующее поражение скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой системы.

Перевод (с сокращениями): Л.Рагимова
Добавлено: 05.05.2007
Рубрика: Патология скелета, Эндокринология

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.