Эффективность циклоспорина А в лечении мембранозной нефропатии с нефротическим синдромом

Efstathios Alexopoulos, Aikaterini Papagianni, Mzia Tsamelashvili, Maria Leontsini, and Dimitrios Memmos. (NDT, vol 21, num 11, Nov 2006, http://ndt.oxfordjournals.org/content/vol21/issue11/index.dtl)

Мембранозная нефропатия (МН) является наиболее частой причиной идиопатического нефротического синдрома у взрослых. Специфическое лечение МН в рандомизированных клинических испытаниях исследовалось недостаточно. В двух недавних работах изучалась монотерапия кортикостероидами, каких-либо значимых преимуществ такой терапии обнаружено не было. Постепенно накапливаются данные, что иммуносупрессивные препараты – хлорамбуцил, циклофосфамид, могут уменьшать протеинурию и значительно улучшать долгосрочную выживаемость почек (Ponticelli et al.). Однако, результаты других работ (Donadio et al., Shearman et al.) были не столь обнадеживающими. Также серьезной проблемой остается токсичность используемых препаратов.

Циклоспорин А используется в лечении МН, особенно у пациентов с высоким риском прогрессирующей почечной недостаточности или в стероид-резистентных случаях. Результаты его применения обнадеживающие, как по отношению к ремиссии нефротического синдрома, так и к сохранности почечной функции. Однако, во всех исследованиях, период лечения циклоспорином был относительно коротким, и часто отмечалось обострение заболевания после отмены препарата.

Цели данной работы
- определить эффективность использования циклоспорина А в течение 12 месяцев у пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией.
- определить эффективность долгосрочного использования низких доз препарата для поддержания ремиссии.

В исследовании приняли участие 51 пациент с диагнозом мембранозная нефропатия, подтвержденным биопсией и нефротическим синдромом (протеинурия > 3 г/сут., концентрация альбумина в плазме < 3 г/дл.)

Полная ремиссия была определена как снижение протеинурии до <=0,3 г/сут в течение 2 недель. Частичная ремиссия была определена как снижение протеинурии по крайней мере на 50% и < 3 г/сут в течение 2 недель + стабильная почечная функция.

Начальная терапия
Немедленно после постановки диагноза, пациентам назначался преднизолон и циклоспорин А, или монотерапия циклоспорином А (пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями, пептической язвой, выраженным остеопорозом, гипергликемией, катарактой и др.). Начальная доза преднизолона составила 0,6 мг/кг/сут, постепенно она снижалась до 10-15 мг/сут к 6-му месяцу лечения и оставалась неизменной до 12 месяца.
Циклоспорин назначался в обеих группах в начальной дозе 2-3 мг/кг/сут, в 2 приема, через 12 часов. Затем доза корректировалась для поддержания уровня препарата в крови 100 - 200 нг/мл (определялась моноклональным радиоимунным методом, здесь и далее речь идет об уровне С0, trough level). Доза циклоспорина снижалась в следующих случаях: если уровень его в крови превышал 250 нг/мл, креатинин превышал исходный уровень на 0,3 мг/дл, при повышении уровней сывороточных трансаминаз, или билирубина > 2 мг/дл.

Продолжительность начальной терапии составила 12 месяцев.

Долгосрочная терапия
Все пациенты, достигшие полной, либо частичной ремиссии в течение 12 мес., считались подходящими для долгосрочной терапии. Пациентам была продолжена комбинированная терапия циклоспрорин +метронидазол, либо монотерапия циклоспорином.

В обеих группах доза циклоспорина составила 1-1,5 мг/кг в течение 2 месяцев. В группе комбинированной терапии доза преднизолона была снижена до 0,1 мг/кг/сут. Пациенты обследовались с периодичностью 1 раз в 2 мес. Средний период наблюдения в группе комбинированной терапии составил 26+-16 мес (3-45 мес) в группе комбинированной терапии и 19+- 8 мес ( 8-40 мес) в группе монотерапии.

Результаты
Комбинированную терапию получали 31 пациент, монотерапию – 20. Не отмечалось значимой разницы в демографических показателях, а также в лабораторных показателях в начале лечения между этими группами. Также не отличалась и выраженность тубулоинтерстициальных повреждений.

Частота ремиссий показана в таблице.

 6 месяцев  12 месяцев 
Частичная
ремиссия
Полная
ремиссия
Частичная
ремиссия
Полная
ремиссия 
Монотерапия  80%  5% (1)  65% (13)  20%
Комбинированная
терапия
 64%  19% (6)  48% (15)  35%

В целом, через 12 месяцев терапии частичная либо полная ремиссия наступила у 26 пациентов в группе комбинированной терапии (83%), и у 17 пациентов в группе монотерапии (85%). Следует отметить, что у 8 пациентов (5 в группе комбинированной терапии и 3 в группе монотерапии) в течение 6 месяцев не отмечалась реакция на терапию, вследствие этого циклоспорин был отменен.

Через 12 месяцев лечения по сравнению с начальными показателями значимо уменьшилась протеинурия ( с 5,1 +- 2,5 г/сут до 1,1 +- 1,7 в комбинированной группе, и с 4,9+- 1,5 до 1,1 +- 0,8 в группе монотерапии) и вырос уровень сывороточного альбумина, уровень креатинина остался практически неизменным.

Долгосрочная терапия проводилась 43 пациентам, у которых развилась полная либо частичная ремиссия в течение 12 месяцев. В комбинированной группе – 26 пациентов (11 с полной, и 15 с частичной ремиссией), в группе монотерапии – 17 (4 с полной и 13 с частичной ремиссией).

Уровень креатинина и протеинурия остались практически неизменными в конце периода наблюдения по сравнению с началом долгосрочной терапии. Распределение пациентов к концу наблюдения – в группе комбинированной терапии - 10 с полной, и 16 с частичной ремиссией, в группе монотерапии - 4 с полной и 13 с частичной ремиссией. Только у одного пациента в комбинированной группе после лечения обострения полная ремиссия перешла в частичную.

Обострения отмечались чаще в группе монотерапии (47% (8 пациентов) против 15% (4) в группе комбинированной терапии, Р< 0,05). Суточная доза циклоспорина была выше у пациентов без обострений в обеих группах (комбинированная терапия 1,4+-0,5 против 1,0 +-0,3 мг/кг, монотерапия 1,5+-0,4 против 1,1+-0,2 мг/кг). У пациентов с обострениями в обеих группах средний уровень циклоспорина был ниже, по сравнению с пациентами без обострений (72+-48 нг/мл против 194+- 80 нг/мл). Во время обострений отмечалось нарастание протеинурии, уровень альбумина и креатинина сыворотки не изменялся. При обострениях временно назначались повышенные дозы циклоспорина, у 2 пациентов в группе комбинированной терапии также временно повышалась доза преднизолона.

Заключение
Использование низких доз циклоспорина А в комбинации с преднизолоном или в качестве монотерапии в течение 12 месяцев одинаково эффективно вызывает ремиссию у большинства пациентов с нефротическим синдромом с МН при сохранной функции почек. Комбинированная терапия повышает частоту полной ремиссии.

Длительную терапию можно использовать с целью поддержания ремиссии, при этом суточная доза циклоспорина должна быть 1,4-1,5 мг/кг. Обострения чаще наблюдались в группе монотерапии, когда суточная доза циклоспорина составляла 1,0-1,1 мг/кг, или же концентрация его была ниже 100 нг/мл. Использование низких доз кортикостероидов может уменьшить частоту обострений.

Перевод с сокр.: Л.Рагимова
Добавлено: 15.12.2007
Рубрика: Фармакотерапия

Cover NDT 21 06
JASN, том 21, №11, июнь 2006

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.