Применение классификаций RIFLE и AKIN при диагностике острого повреждения почек

The RIFLE and AKIN classifications for acute kidney injury: a critical and comprehensive review
José António Lopes Sofia Jorge (http://ckj.oxfordjournals.org/content/6/1/8.abstract)

Введение

За последние несколько десятилетий использовались более 35 различных определений для диагностики острого повреждения почек (ОПП). Многие из этих определений были сложными, однако для наиболее часто используемых учитывались диурез и/или уровень креатинина сыворотки. Чаще всего в клинической практике для диагностики ОПП применялись такие показатели, как повышение уровня креатинина в сыворотке, по крайней мере, на 44,2 мкмоль/л (0,5 мг/дл), уменьшение клиренса креатинина не менее чем на 50% или же необходимость в заместительной почечной терапии (ЗПТ). При использовании такого показателя, как диурез, обычно считалось, что значение меньше 400-500 мл/день может указывать на ОПП.

Использование различных определений для диагностики ОПП несомненно препятствует оценке заболеваемости. Важно разработать точное определение для ОПП, которое можно использовать во всем мире.

Классификация RIFLE

В мае 2002 года инициативной группой Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) была проведена двухдневная конференция в г. Виченца (Италия), на которую были приглашены нефрологи и специалисты по интенсивной терапии. Целью этой конференции было дать определение ОПП. В результате была разработана консенсусная классификация RIFLE (Risk [риск], Injury [повреждение], Failure [недостаточность], Loss of kidney function [утрата почечной функции], End-stage kidney disease [терминальная стадия болезни почек]), которая была опубликована в мае 2004 года в журнале Critical Care.

Классификация RIFLE (таблица 1) основана на уровне креатинина в сыворотке и диурезе. В ней существуют три класса тяжести ОПП (риск, повреждение и недостаточность), в зависимости от уровня креатинина в сыворотке и диуреза, и два класса исходов (утрата почечной функции и терминальная стадия болезни почек). При классификации состояния пациента учитывается наихудший показатель. То есть если пациент относится к категории «риск» по диурезу и к категории «повреждение» по уровню креатинина в сыворотке, для определения степени тяжести ОПП используется более тяжелый класс – «повреждение».

Таблица 1. Классификация RIFLE

dia doc 360 1

Также при диагностике ОПП важны временные характеристики изменений уровня креатинина в сыворотке и диуреза — ухудшение функции почек должно быть внезапным (1–7 дней) и стойким (сохраняться >24 ч).

Данную классификацию легко применять, когда известен исходный уровень креатинина в сыворотки, однако на практике для многих пациентов отсутствуют исходные показатели уровня креатинина в сыворотке. В таких случаях уровень креатинина для пациентов без ХБП в анамнезе уровень креатинина в сыворотке должен рассчитываться по формуле MDRD, принимая в качестве исходной СКФ 75 мл/мин/1,73м2.

Преимущества и ограничения классификации RIFLE

Преимущества классификации RIFLE

Классификация RIFLE валидирована в различных исследованиях для оценки встречаемости ОПП и прогноза госпитализированных пациентов. В этих исследованиях использование данной классификации облегчало выявление пациентов с ОПП, и отмечалась независимая и поэтапная связь повышения смертности с повышением степени тяжести ОПП по данной классификации. Установлена хорошая прогностическая точность классификации RIFLE в отношении смертности. Также она позволяет выполнять мониторинг изменений тяжести ОПП в период госпитализации пациентов. Существует четкая связь между классами по RIFLE и продолжительностью госпитализации, потребности в ЗПТ, восстановлением функции почек и сроками выписки из стационара.

Ограничения классификации RIFLE

Несмотря на широкое использование в клинической практике, данная классификация имеет ряд существенных ограничений. Во-первых, важным для диагностики и классификации ОПП по RIFLE является исходный уровень креатинина в сыворотке, а этот показатель часто не бывает известен. В таких ситуациях используется формула MDRD. Однако получаемые значения уровня креатинина в сыворотке при использовании в качестве исходной СКФ значения 75 мл/мин/1,73м2 у пациентов с ХБП слабо коррелируют с реальной ситуацией, в результате чего возможна гипердиагностика. Во-вторых, формула MDRD валидирована для пациентов с ХБП со стабильной функции почек, а не для пациентов с ОПП. В-третьих, в части вышеупомянутых исследований для диагностики и определения стадии ОПП использовался только уровень креатинина в сыворотке. У пациентов с ХБП, по сравнению с пациентами с ранее нормальной функцией почек, требуемое для определения ОПП относительное повышение уровня креатинина в сыворотке происходит обычно позже, поэтому использование только уровня креатинина в сыворотке ограничивает чувствительность данной классификации у таких пациентов.

Кроме того, оценка функции почек на основе уровня креатинина имеет и ряд других ограничений:

1. Эндогенная продукция креатинина является вариабельной и зависит от различных факторов, таких как возраст, пол, характер питание и мышечная масса.

2. От 10 до 40% креатинина выделяется путем канальцевой секреции. Этот механизм активируется по мере ухудшения СКФ, что приводит к переоценке почечной функции у пациентов с ОПП.

3. Многие препараты ингибируют канальцевую секрецию СКФ (триметоприм, циметидин), приводя к временному повышению уровня креатинина в сыворотке.

4. Различные факторы могут влиять на определение уровня креатинина в сыворотке (например, ацетоацетат, накапливающийся в крови при диабетическом цетоацидозе, может служить вмешивающимся фактором при определении уровня креатинина с использованием реактива «щелочной пикрат»), приводя к ложнозавышенным результатам определения уровня креатинина в сыворотке.

5. Креатинин является маркером функции почек, а не маркером поражения почек.

В-четвертых, снижение диуреза является чувствительным показателем и часто встречается при ОПП, однако также имеет ряд важных ограничений при использовании для диагностики и классификации стадий ОПП:

1. Диурез может значительно изменяться при использовании диуретиков, и этот факт не отражен особым образом в классификации RIFLE.

2. Диурез может быть точно определен у пациентов с катетером, установленным в мочевой пузырь. Такие катетеры часто используются в отделениях интенсивной терапии, однако довольно редко в других отделениях.

Кроме того, в данной классификации не учитывается этиология ОПП и потребность в ЗПТ, и не указывает на уровень поражения (клеточный или надклеточный).

Классификация AKIN (Acute Kidney Injury Network)

В сентябре 2005 г. рабочей группой Acute Kidney Injury Network, состоящей из нефрологов, специалистов по неотложной помощи и врачей других специальностей, работающих с ОПП, была предложена классификация AKIN (таблица 2), которая была затем опубликована в марте 2007 в журнале Critical Care. Она представляет новую версию классификации RIFLE с определенными модификациями. Так, диагностику ОПП разрешается проводить после достижения адекватного уровня гидратации и после исключения обструкции мочевыводящих путей. В классификации AKIN используется только уровень креатинина сыворотке и не применяется такой показатель, как СКФ. Исходные значения уровня креатинина сыворотки здесь не требуются. Необходимы не менее двух значений уровня креатинина сыворотки, полученных с интервалом в 48 часов. ОПП определяется как резкое снижение функции почек (в течение 48 ч), которое проявляется в повышении уровня креатинина сыворотки не менее чем на 26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или, в процентном выражении, на ≥50% (1,5× исходный уровень), или в снижении диуреза (задокументированная олигурия <0,5 мл/кг/ч в течение более 6 часов). Стадия 1 соответствует классу «риск», однако также подразумевает повышение уровня креатинина сыворотки на ≥26,5 мкмоль/л (0,3 мг/дл); стадии 2 и 3 соответствуют классам «повреждение» и «недостаточность». Стадия 3 также включает пациентов, которым необходима ЗПТ, независимо от стадии по СКФ и/или диурезу на момент начала ЗПТ. Два класса исхода были удалены.

Таблица 2.
Классификация AKIN острого повреждения почек

dia doc 360 2

аСтадия 3 также включает пациентов, которым необходима ЗПТ, независимо от стадии по СКФ и/или диурезу на момент начала ЗПТ.

Данные изменения были сделаны с учетом полученных данных о том, что даже небольшое повышение уровня креатинина в сыворотке сопровождается ухудшением прогноза.

Преимущества и ограничения классификации AKIN
Классификация AKIN является модифицированной версии классификации RIFLE, и, соответственно, ее преимущества и ограничения в большой степени аналогичны таковым для классификации RIFLE. Однако имеются некоторые дополнительные преимущества и ограничения классификации AKIN.

Преимущества

Во-первых, диагноз ОПП можно рассматривать в этой классификации только после достижения адекватной гидратации. Таким образом, в данную классификацию добавлена важная информация об этиологии поражения почек. Во-вторых, в классификации AKIN учитывается изменение уровня креатинина в сыворотке и не принимается во внимание изменение СКФ. В-третьих, здесь не используется исходный показатель уровня креатинина, однако требуются 2 измерения уровня креатинина в сыворотке с интервалом в 48 часов.

Ограничения

Во-первых, классификация AKIN не позволяет ставить диагноз ОПП, если изменение уровня креатинина в сыворотке произошли за пределами интервала в 48 часов. Во-вторых, стадия 3 классификации AKIN включает 3 диагностических критерия (креатинин сыворотки, диурез и потребность в ЗПТ), вследствие чего на прогностическую точность классификации может влиять широкая вариабельность сроков начала и прекращения ЗПТ, используемых вариантов ЗПТ и доз, применяемых различными врачами и медицинскими учреждениями в разных странах. Особенно это касается стадии 3.

Какую классификацию следует использовать в клинической практике?

Обе классификации широко применяются в научной и практической работе.

Недавно рабочая группа Kidney Disease Improving Global Outcomes объединила классификации RIFLE и AKIN, с целью получить единую классификацию ОПП, пригодную для клинической практике, научных исследований и системы здравоохранения.

Было дано такое определение ОПП: повышение уровня креатинина сыворотки на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч; или повышение уровня креатинина сыворотки в ≥1,5 раза по сравнению с исходным, что произошло или предположительно произошло в течение предшествующих 7 дней или диурез <0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч.

Для деления на степени тяжести ОПП была использована классификация AKIN (таблица 2). С целью упрощения было внесено одно изменение: для пациентов с уровнем креатинина >4,0 мг/дл (>354 мкмоль/л), которые, соответственно, относятся к стадии 4, требуется повышение уровня креатинина сыворотки на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч или повышение уровня креатинина сыворотки в ≥1,5 раза по сравнению с исходным, вместо повышения ≥0,5 мг/дл (≥44 мкмоль/л) за неуточненный период времени.

Применение новых биомаркеров ОПП в клинической классификации, возможно, улучшит чувствительность и специфичность диагностики ОПП, позволив преодолеть ограничения, связанные с традиционными маркерами функции почек, такими, как уровень креатинина и диурез.

Добавлено: 20.10.2013
Рубрика: Нефрология

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.