Роль комбинированной терапии в лечении гипертонической болезни

Joel M. Neutel (NDT Volume 21, Number 6, 2006, http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/21/6/1469)

Связь артериального давления и сердечно-сосудистого риска

Данные крупнейших мета-анализов ясно демонстрируют четкую связь между повышением систоличесого артериального давления в любой возрастной группе и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (Lewington et al., Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data from one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002). Показано, что при повышении систолического давления на каждые 20 мм рт ст, и диастолического - на каждые 10 мм рт ст, риск сердечно-сосудистых заболеваний удваивается. По данным мета-анализа исходов лечения систолической гипертонии (Staessen et al., Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001) снижение систолического давления на каждые 20 мм рт ст уменьшает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 40-50 %. К сожалению, эпидемиологические исследования по всему миру показывают, что целевых значений артериального давления ниже 140/90 мм рт ст достигает менее чем 1/3 пациентов с гипертонией.

Величины артериального давления, достижимые в клинической практике

Большое беспокойство вызывает тот факт, что менее 50% пациентов, получающих лечение по поводу гипертонии (т.е. пациентов, принимающих антигипертензивные препараты и находящихся под наблюдением врача) имеют артериальное давление ниже 140/90 мм. рт. ст. Существует несколько исследований, показывающих, что пациенты, у которых по тем или иным причинам, несмотря на проводимое лечение, не был достигнут адекватный контроль гипертензии, все еще имеют значительный риск сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании UKPDS наблюдалось 2 группы пациентов-диабетиков, получащих лечение по поводу артериальной гипертензии. В одной группе артериальное давление контролировальсь жестко, в другой группе контроль гипертензии был неадекватным (недостаточно адекватным). Разница АД между этими группами составляла всего 10/5 мм. рт. ст. Пациенты, у которых артериальное давление контролировалось жестко, имели на 44% меньше инсультов и на 21% меньше инфарктов миокарда, чем пациенты с менее жестким контролем АД. Таким образом, пациенты, получающие антигипертензивную терапию, но с недостаточно жестким контролем гипертонии, имеют значительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. По данным исследования HOT снижение диастолического давления на каждые 5 мм значительно уменьшает сердечно-сосудистый риск по сравнению с пациентами, у которых не достигается адекватный контроль АД, несмотря на проводимую терапию.

У пациентов с диабетом к уменьшению сердечно-сосудистого риска приводит снижение диастолического АД на каждые 2 мм рт ст. Анализ данных, полученных в этом исследовании, показал, что снижение диастолического давления на каждые 2 мм. рт. ст. приводит к 7% уменьшению частоты ишемической болезни сердца (coronary artery disease) и 10% уменьшению частоты инсультов.

Очевидно, что пациенты, получающие лечение по поводу артериальной гипертензии, но не достигшие адекватного контроля, все еще имеют значительный риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Причины неадекватного контроля артериального давления

В настоящее время существует более 125 антигипертензивных препаратов, многие из которых являются весьма эффективными. Почему же тогда так плохо получается контролировать артериальную гипертензию и что можно сделать для улучшения контроля? Последние 30 лет используется ступенчатый подход к лечению гипертонии, однако, эффективность ее контроля в США, по данным группы NHANES, за этот период выросла всего на 5%. То есть данный подход оказался неудачным. Принцип ступенчатой терапии гипертонии заключается в использовании как можно меньшего количества препаратов в минимально возможных дозах.

Исследования, проведенные с целью выявления препаратов, подходящих для начальной терапии, показывают, что наиболее важными критериями являются эффективность и безопасность лечения. Если вы используете ступенчатый подход и постепенно наращиваете дозу одного препарата, дозозависимо растет эффективность препарата, однако, нарастает и дозозависимые побочные эффекты. Это приводит к ситуации, когда с целью уменьшения выраженности побочных эффектов врач назначает дозу препарата, которая субоптимально контролирует АД и прибегает к нефармакологическим методам для того, чтобы еще снизить АД. Таким образом, использование принципа ступенчатой терапии является одной из причин неадекватного контроля гипертонии во всем мире.

Комбинированная терапия

Решением этой проблемы является использование комбинированной терапии. Применение комбинации двух препаратов всегда более эффективно, чем монотерапия в высоких дозах. Показано, что назначение небольших доз гидрохлортиазида (6,25 мг) в сочетании с небольшими дозами бисопролола (10 мг) более эффективно, чем монотерапия высокими дозами гидрохлортиазида (25 мг), и монотерапия высокими дозами бисопролола (40 мг). Также и комбинация невысоких доз блокатора ангиотензиновых рецепторов (бАР) и гидрохлортиазида (12,5 мг) эффективнее, чем монотерапия БАР, титрованного от низких к высоким дозам.

Несмотря на то, что бета-блокаторы и диуретики имеют много дозозависимых побочных эффектов, использование их в комбинации в низких дозах эффективно контролирует АД, число побочных эффектов при этом сравнимо с плацебо. Комбинация иАПФ с диуретиками более эффективно снижает АД, чем монотерапия, число побочных эффектов не отличается от монотерапии. Комбинация иАПФ с дигидропиридиновыми антагонистами кальция реже вызывает отек, и приводит к более значительному снижению АД, чем при использовании антагониста кальция в той же дозе в качестве монотерапии. Возможно, сниженная частота образования отеков связана со снижением капиллярного давления при использовании данной комбинации. Аналогично, при назначении комбинации иАПВ или бАР с диуретиками снижаются метаболические побочные эффекты последних.

Заключение

Общепринятый подход к ведению гипертонической болезни не обеспечивает желаемых результатов. Использование комбинированной терапии как терапии первой линии, и как можно более раннее начало лечения должно быть более эффективным, чем пошаговый подход. Использование комбинированной терапии будет более эффективно, будет сопровождаться меньшим числом побочных эффектов и улучшит контроль гипертонии.

Перевод с сокр.: Л.Рагимова
Добавлено: 14.12.2006
Рубрика: Гипертония

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.