Кальцифицирующая уремическая артериопатия у гемодиализного пациента с выраженным гиперпаратиреозом

Reda Ghacha, MD-CES (France), Ali Rafi, MD, Mohammad Abdelrahman, MD-DIS (France), Ayman Karkar, PhD (Lon), FRCP (Edin), FRCP (Ire), FRCP (Glas) (Dialysis & Transplantation, Volume 35, Issue 11, Nov 2006, http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/113452389/HTMLSTART)

Кальцифицирующая уремическая артериопатия является редким осложнением хронической уремии, патогенез ее известен недостаточно хорошо. Проявляется она симметричными дистальными изъязвлениями с ишемией пальцев кистей и стоп. Возможна также и проксимальная локализация аналогичных симптомов. Данный синдром часто бывает ассоциирован с гиперфосфатемией и гиперпаратиреозом. Четко установленного подхода к лечению данного состояния пока не существует.

В статье описывается случай кальцифицирующей уремической артериопатии у пациента с тХПН, находящегося на диализе 12 лет, ассоциированный с выраженной гиперфосфатемией и гиперпаратиреозом.

Описание случая.
Пациент – мужчина 40 лет, тХПН возникла у него 12 лет назад вследствие хронического гломерулонефрита. Вскоре после начала гемодиализа ему была проведена трансплантация почки, через месяц после которой развилась реакция острого отторжения и недостаточность трансплантата. Впоследствии почку пришлось удалить из-за инфицирования органа. С того времени он находится на поддерживающем гемодиализе, соблюдает режим терапии, диету, регулярно принимает препараты.

10 лет назад он стал anti-HCV позитивным, с измененными печеночными пробами. 6 месяцев назад у пациента развился асцит, который был диагностирован как туберкулезный, и он хорошо отреагировал на специфическую терапию.

Около 2 месяцев назад у пациента стали появляться множественные язвочки на пальцах рук и ног, и боль в кистях и стопах. Постепенно количество и размеры язвочек увеличивались, также нарастала и боль в конечностях.

Пациент время от времени курит сигареты, алкоголем не злоупотребляет. Регулярно принимает следующие препараты: кальция карбонат, one alpha, мультивитамины, фолиевую кислоту, нифедипин, каптоприл, calcium resonium. Последние 6 месяцев он принимал изонекс, этамбутол, ципрофлоксацин, амикацин и пиридоксин.

Объективно: пациент астенического телосложения, кожа бледная, отсутствуют желтуха, лимфоаденопатия и отеки нижних конечностей. Ад 130/90 мм рт ст, пульс 80 уд/мин, ЧДД 18/мин. Пульс на лучевых артериях пальпируется, слабый. Пульс на бедренных артериях присутствует, без шумов.

Кисти и стопы – кожа пальцев кистей и стоп синеватого оттенка, изъязвления на кончиках пальцев. Артериовенозная фистула функционирует хорошо. Определяется асцит и увеличение печени на 4 см. Органы грудной клетки, сердечно-сосудистая и нервная системы – без патологии.

Лабораторное обследование.
Результаты лабораторных тестов приведены в таблице. Биопсия печени показала хронический гепатит, класс 2, стадия 3. При биопсии брюшины обнаружены большие участки эозинофильного некроза с фиброзом, и фокусы кальцификации с инфильтрацией полиморфными клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками без образования гранулем. При посеве асцитической жидкости кислотоустойчивые бациллы обнаружены не были.

Результаты лабораторных исследований

ПараметрыЗначения
альбумин 4.6 g/dL
щелочная фосфатаза 324 IU/L
амилаза 341 IU/L
anti-HCV positive
аутоантитела negative
билирубин 0.56 mg/dL
C3 и C4 normal
Ca 12 mg/dL
Cl 103 mmol/L
CPK 58 IU/L
креатинин 10 mg/dL
криоиммуноглобулин negative
СОЭ 115 mm
GGT 218 IU/L
GOT 15 IU/L
GPT 3 IU/L
HBsAg negative
гематокрит 25%
гемоглобин 8.0 g/dL
HIV negative
LDH 286 IU/L
MCH 27 pg
MCHC 33 g/dL
MCV 83 FL
Na 133 mmol/L
P 8.2 mg/dL
тромбоциты 273 Ч 103/mm3
PTH 456 pg/mL
эритроциты 3.5 g/dL
ферритин сыворотки 1476 ng/mL
общий белок 7.6 g/dL
мочевина 180 mg/dL
мочевая кислота 8.9 g/dL
лейкоциты 8.0 Ч 106/mm3

 

При УЗИ брюшной полости была выявлена асцитическая жидкость, эхогенность печени повышена, ее размер – 17 см. При ЯМРТ нижних конечностей выявлены артерии с открытым просветом. Допплерография нижних конечностей показала множественные сегменты сужения в обеих бедренных артериях. При рентгеновском исследовании верхних и нижних конечностей выявлены участки кальцификации артерий верхних и нижних конечностей.

Пациенту был поставлен диагноз кальцифицирующей уремической артериопатии с вторичным гиперпаратиреозом. Хирургом бы назначен гепарин, а затем варфарин. Ишемические боли в конечностях уменьшились, язвы сократились в размере. Была проведена паратироидэктомия с удалением 3 паращитовидных желез. После операции наступило значительное улучшение. Ишемическое поражение верхних конечностей полностью регрессировало, состояние нижних конечностей значительно улучшилось.

Обсуждение.
Синдром кальцифилаксии был впервые описан Selye у экспериментальных животных. У животных, которым вводили паратгормон, витамины, кальций и фосфор, подкожные кальцификации вызывались подкожными инъекциями таких субстанций, как железо, альбумин и др., а также травматическим воздействием. Описанный через несколько лет синдром периферического ишемического некроза, кальцификации сосудов и кожных изъязвлений у пациентов с уремией был назван кальцифилаксией вследствие схожести его с моделью Selye.

Так как в модели Selye отсутствует кальцификация сосудов, термин кальцифилаксия часто заменяется на более приемлемый – кальцифицирующая уремическая артериопатия.

Синдром уремической кальцифицирующей артериопатии описан у пациентов на диализе и после трансплантации почки. Кожными симптомами обычно являются участки болезненной пятнистости, напоминающие сетчатое ливедо, с поверхностными фиолетовыми узелками. Обычная их локализация – кончики пальцев рук и ног, а также они могут появляться в области голеностопных суставов, бедер и ягодиц. Прогрессируя, элементы становятся геморрагическими, с развитием сухого ишемического некроза.

Кожные поражения обычно располагаются билатерально и симметрично. Дистальный пульс остается сохранным даже при развитии некроза кожи и гангрены пальцев. Биопсия, проведенная на этой стадии, показывает депозиты кальция в небольших артериях, некроз долек жировой ткани, кальцификацию, инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами и макрофагами.

В работах Gipstein RM et al. и Fox R et al. описана связь между синдромом уремической кальцифицирующей артериопатии и выраженным гиперпаратиреозом, состояние пациентов значительно улучшалось после паратироидэктомии. Однако, в нескольких недавних сообщениях, описывается отсутствие улучшения кожных симптомов после данного вмешательства, и даже ухудшение их, что сопровождалось более высокой заболеваемостью (morbidity) и смертностью пациентов.

Патогенез уремической кальцифицирующей артериопатии до конца не изучен. Он может встречаться у пациентов с хронической почечной недостаточностью до начала заместительной почечной терапии. Решающую роль в развитии синдрома может играть токсичность кальция. В коже части диализных пациентов кальций находится в высоких концентрациях. Также, течение синдрома может ухудшаться при высоких концентрациях кальция в диализате, и, соответственно, симптомы улучшаются при низком содержании кальция в диализате. Также, с синдромом уремической кальцифицирующей артериопатии ассоциировано и употребление больших доз кальция карбоната, при отмене препарата симптомы регрессируют.

В то же время важным предрасполагающим фактором остается длительная гиперфосфатемия. Особенно ясно это видно у пациентов с адинамической остеодистрофией и у пациентов после паратироидэктомии. Нарастание кожных поражений после операции может быть связано с гиперфосфатемией, и показано, что жесткий контроль уровня фосфора приводит к обратному развитию уремической кальцифицирующей артериопатии.

Ожирение, особенно у женщин европеоидной расы, является важным предрасполагающим фактором развития синдрома. Участки, богатые жировой тканью, могут иметь склонность к поражению мелких сосудов, сто ускоряет кальцификацию. При ожирении кожные поражения появляются в области живота, ягодиц, бедер в виде глубоко расположенных болезненных узелков. У пациентов же с гиперпаратиреозом кожные симптомы располагаются дистально (в области кончиков пальцев). Более того, низкий уровень паратгормона и альбумина сыворотки являются прогностическими показателями в развитии уремической кальцифицирующей артериопатии у пациентов с ожирением. В представленном в данной статье случае кожные проявления локализовались дистально, в области кончиков пальцев, пациент имел худощавое телосложение и гиперпаратиреоз. Пациенты с ожирением и проксимальной локализацией уремической кальцифицирующей артериопатии имеют более плохой прогноз.

Локальное повреждение кожи связано с уремической кальцифицирующей артериопатией у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом, также фактором, способствующим локальному развитию синдрома являются местные инъекции гепарина и декстрана железа.

Так как отсутствует четкое представление о патогенезе уремической кальцифицирующей артериопатии, лечение ее представляет значительные затруднения Ведение таких пациентов включает в себя нормализацию Сa Х Р произведения, жесткий контроль гиперфосфатемии (диета и кальций-связывающие препараты), адекватный диализ. Следует избегать использования кальциевых фосфор-связывающих препаратов. В исследовании Massry et al. (1970 г.) было показано, что применение диализатов, не содержащих кальция с диализным режимом 5-6 раз в неделю в течение 7-11 недель является высокоэффективным в лечении патогенезе уремической кальцифицирующей артериопатии.

Также необходима местная терапия язв. Лечение включает в себя хирургическое удаление некротических тканей и общая терапия, так как одной из основных причин смерти таких пациентов является сепсис. Паратироидэктомия может быть проведена пациентам с выраженным гиперпаратиреозом, однако она не всегда эффективна. Chan et al. провел обзор 47 случаев пациентов с уремической кальцифицирующей артериопатией, и не обнаружил влияния паратироидэктомии на выживаемость. В другом исследовании после данной операции погибло около 50% пациентов, средняя выживаемость составила 9 недель.

И, наконец, необходимо избегать факторов, способствующих возникновению уремической кальцифицирующей артериопатии. Это местные инъекции в подкожную жировую клетчатку, использование компонентов крови, кортикостероидов и иммунодепрессантов.

Уремическая кальцифицирующая артериопатия является редким, но опасным для жизни пациента осложнением длительно продолжающейся уремии. Основными лечебными мероприятиями являются контроль гиперфосфатемии, обработка язв, и паратироидэктомия, однако прогноз данного состояния остается плохим.
Cover DTDialysis & Transplantation,
том 35, №11,
ноябрь 2006

Перевод с сокр.: Л.Рагимова
Добавлено: 28.01.2007
Рубрика: Сердце и сосуды

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.