Что может быть причиной острой почечной недостаточности после септического аборта у молодой женщины? Клинический случай.

Zulfikar Jabbar, Vivekanand Jha, Harinder Kumar Bali, Harbir Singh Kohli, Krishan Lal Gupta, and Vinay Sakhuja Looking beyond the obvious—a young woman with septic abortion and acute renal failure (Nephrol. Dial. Transplant., Vol 22, Num 3, March 2007, www.ndt.oxfordjournals.org)

В клинику поступила пациентка 30 лет с диагнозом острой почечной недостаточности после прерывания беременности. В анамнезе: 6 лет назад у пациентки появились периодические головные боли, была выявлена артериальная гипертония. Дальнейшие обследования не проводились, и неизвестно, принимала ли она какое-либо лечение. За последние 12 лет у пациентки было 5 беременностей, 3 из которых закончились рождением мертвого плода на 32, 28 и 32 неделях гестации, и 2 беременности завершились благоприятно.

Во время последней (6-й) беременности развилось спонтанное кровотечение на 16 неделе гестации, был поставлен диагноз самопроизвольного аборта, и была проведена процедура извлечения погибшего плода из полости матки в медицинском центре по месту жительства – за 3 недели до обращения пациентки в клинику. Затем у пациентки возникла лихорадка с ознобом, уменьшилось количество отделяемой мочи, вплоть до анурии, и развился респираторный дистресс, было начато гемодиализное лечение и больная была направлена в стационар с диагнозом пост-абортной ОПН. Пациентка не принимала иАПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов или НПВС.

При поступлении отмечалась лихорадка, бледные отеки, с образованием ямки при надавливании, на нижних конечностях. ЧДД = 32/мин, пульс 124 уд/мин, АД 170/120 мм рт ст. Периферический пульс на всех сосудах был хорошего наполнения. При аускультации – двухсторонние хрипы в базальных отделах легких и левожелудочковый третий тон. Со стороны нервной системы и органов брюшной полости изменений не выявлено, шум в области проекции почечных артерий и болезненность в поясничной области отсутствовали. При исследовании глазного дна – гипертоническая ангиопатия II степени. При гинекологическом осмотре – сокращенная матка, гнойные выделения из зева шейки матки в умеренном количестве и чувствительность сводов.

Данные лабораторных исследований

Гемоглобин 110 г/л, лейкоцитоз с преобладанием полиморфноядерных клеток, креатинин сыворотки составлял 707 μмоль/л, мочевина 67 ммоль/л, кальций 2,3 ммоль/л, фософор 1,23 ммоль/л. Анализ мочи показал протеинурию 2+, единичные эритроциты, лейкоциты 3-5 и цилиндры. Посев мочи стерилен, посев крови показал рост Escherichia coli. Пациентке немедленно был назначен гемодиализ с агрессивным режимом ультрафильтрации и антибактериальные препараты, соответственно чувствительности возбудителя. Лечение сепсиса было успешным, однако у пациентки отмечались периодические эпизоды отека легких, несмотря на регулярный гемодиализ и контроль гипертонии. Эхо-КГ изменений не выявлено.

При абдоминальном УЗИ было выявлено, что размер левой почки значительно меньше нормы - 7 см (правая почка – 10,5 см). При допплеровском исследовании было выявлено отсутствие кровотока в левой почечной артерии и значительный стеноз правой. При последующей КТ-ангиографии с 3D – реконструкцией левая почечная артерия не визуализировалась, просвет правой почечной артерии сужен, кровоток ограничен, заполнение мелких ветвей недостаточное. Аорта и ее ветви – без патологии. Был поставлен диагноз стеноза почечной артерии вследствие фибромускулярной дисплазии, и была проведена баллонная ангиопластика с наложением стента правой почечной артерии.

После операции восстановился нормальный кровоток, проведенная ангиография показала нормальное заполнение мелких ветвей почечной артерии. Диурез восстановился практически сразу после операции, в первые 24 часа было выделено 4 литра мочи, и в течение 48 часов были отменены антигипертензивные препараты. Уровень креатинина сыворотки снизился до 265 μмоль/л в течение 7 дней. Через 8 недель артериальное давление у пациентки оставалось нормальным, жалобы отсутствовали, креатинин сыворотки составлял 155 μмоль/л.

Обсуждение

Острая почечная недостаточность вследствие осложнений беременности, таких, как септический аборт, пре- и послеродовые кровотечения, послеродовой сепсис является нередкой в развивающихся странах, поэтому другие этиологические факторы ОПН в этом состоянии предполагаются редко. В данном случае предположение о реноваскулярной патологии возникло на основании: наличия гипертонии в молодом возрасте, нескольких беременностей с рождением мертвого плода в анамнезе, развития отека легких, несмотря на агрессивный режим ультрафильтрации, значительной разницы в размерах правой и левой почки. Атрофия левой почки развилась вторично вследствие полной окклюзии почечной артерии. Критический уровень стеноза артерии единственной функционирующей почки привело к острой почечной недостаточности, пусковым моментом могло послужить нарушение почечного кровотока вследствие кровопотери при аборте и сепсиса.

Наиболее частой причиной стеноза почечной артерии в Индии является артериит Такаясу, воспалительный панартериит с вовлечением аорты и ее крупных ветвей, в том числе и почечных артерий. В данном случае ангиография показала, что абдоминальная часть аорты и ее ветви абсолютно нормальны.

Фибромускулярная дисплазия - неатеросклеротическое, невоспалительное заболевание, обычно развивающееся у женщин молодого возраста, чаще всего поражающее почечные и внутренние сонные артерии, и составляющее около 10% случаев стеноза почечных артерий (Safian et al.). ФМД делится на 3 типа, в зависимости от наиболее пораженного слоя артерии – интимы, медии и адвентиция. Тип с поражением медии делится на 3 подтипа – гиперплазия, фиброплазия и диссекция. Фиброплазия медии наиболее распространена, имеет типичные ангиографические проявления, которые отсутствовали в данном случае. Более того, она практически никогда не прогрессирует до полной окклюзии. Интимальная ФМД может наблюдаться в молодом возрасте и приводит к тотальной окклюзии сосудов. Наличие длинного участка сужения проксимальной трети правой почечной артерии и полная окклюзия левой артерии свидетельствует именно об этом варианте ФМД.

Долгосрочный прогноз пациентки представляется превосходным, так как повторное развитие стеноза после чрескожной транслюминальной ренальной ангиопластики и стентирования происходит редко, кроме того, у пациентки не было выявлено рентгенологических признаков диспластических изменений внутрипочечных сосудов. Иногда причиной резистентной гипертензии является диспластическое поражение интрапаренхимальных сосудов. Также с успешными исходами данного вмешательства кореллируют такие показатели, как возраст менее 50 лет, отсутствие коронарного и каротидного стеноза, продолжительность гипертензии менее 8 лет (de Fraissinette et al.)

Перевод: Л.Рагимова
Добавлено: 27.04.2007
Рубрика: Нефрология, Cердце и сосуды

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.