Артериальная гипертония и нефропротекция у лиц пожилого возраста

Hypertension and kidney protection in the elderly: what’s evidence in 2007. Robert D. Lindeman. International Urology and Nephrology, Volume 39, Number 2 / Июнь 2007 г.

Изолированная систолическая гипертония способствует развитию почечного повреждения

По мере старения человека уменьшается эластичность артерий и возникает тенденция к изолированному повышению систолического артериального давления. По критериям JNC7, при изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) систолическое давление равно или превышает 140 мм рт. ст., а диастолическое ниже 90 мм рт. ст.

Согласно исследованию SHEP (1991), в группе пожилых пациентов, получавших активное лечение систолической артериальной гипертонии, снижение риска инсульта составило 37%, сердечно-сосудистых событий в целом – 32%, сердечно-сосудистой смертности – 20%, общей смертности – 13%, в сравнении с группой, получавшей плацебо. Сравнимые результаты были получены и в ряде других исследований.

Так как лечение ИСАГ предотвращает развитие атеросклеротических поражений в артериях, можно предположить, что антигипертензивная терапия может оказывать сходное благоприятное действие и на почки. В теории, протективное действие антигипертензивных препаратов на сосудистую систему почек осуществляется двумя путями:

  • Снижение системного артериального давления, т.е. таким эффектом обладают все антигипертензивные средства
  • Влияние на внутрипочечные процессы, которые могут способствовать повреждению почек – снижение клубочкового гидростатического давления и (или) протеинурию. Внутрипочечные эффекты различаются у разных классов антигипертензивных препаратов.

Патофизиология гипертонической и диабетической нефропатии

В норме при транзиторном повышении артериального давления не происходит повреждения клубочков, благодаря вазоконстрикции пре- и простгломерулярных артериол, и поэтому внутриклубочковое гидростатическое давление не повышается. Когда механизмы саморегуляции уже не могут компенсировать влияние повышенного системного артериального давления, в клубочках увеличивается гидростатическое давление, развивается гиперфильрация, протеинурия и, как следствие, повреждение клубочков. Нарушение механизмов саморегуляции происходит как при гипертонической, так и при диабетической нефропатии, но в последнем случае повреждение почек может быть более выраженным, так как инсулинорезистентность и хроническая гиперинсулинемия приводят к нарушению эндотелиальной функции. При эндотелиальной дисфункции нарушается вазодилататорная реакция на действие оксида азота, при этом вазоконстрикция в эфферентных артериолах клубочков более выражена, чем в афферентных артериолах. Таким образом, внутриклубочковое гидростатическое давление у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом увеличивается в большей степени.

Механизм повреждения клубочков при гипертонии является комплексным. В результате происходит гиперплазия и гипертрофия мезангиальных клеток клубочков, образуется ряд цитокинов, участвующих в процессах воспаления и избыточного образования мезангиального матрикса. Стимулируется симпатическая нервная система, ренин-ангиотензиновая система, эндотелий, что приводит не только к повышению внутриклубочкового давления и гиперфильтрации, но и к увеличению проницаемости для макромолекул, активации фибриногенеза и оксидантному стрессу. Протеинурия обладает прямым нефротоксическим действием – реабсорбция белка в проксимальных канальцах приводит к тубулоинтерстициальному повреждению.

Микроальбуминурия является маркером повреждения почек

Микроальбуминурия является самым ранним маркером эндотелиальной дисфункции капиллярной сети клубочков; микроальбуминурия (30-300 мг в сутки) ассоциирована с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, ХЗП, тХПН. Уменьшение степени протеинурии в результате антигипертензивной терапии приводит к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также замедлению прогрессирования хронического заболевания почек.

Артериальное давление, при котором достигается оптимальный уровень нефропротекции

Гипертония является фактором риска ускоренной потери почечной функции у пациентов с ХЗП. Снижение артериального давления снижает скорость потери почечной функции у пациентов с диабетом и без диабета. Согласно рекомендациям JNC7 у пациентов с неосложненной артериальной гипертонией артериальное давление следует поддерживать на уровне не выше 140/90 мм рт. ст., а у пациентов с ХЗП – не выше 130/85 мм рт. ст.

Согласно исследованию MDRD, у пациентов с недиабетическим ХЗП скорость прогрессирования заболевания уменьшается в еще большей степени при более выраженном снижении артериального давления (среднее артериальное давление 92 мм рт. ст., что соответствует 125/75 мм рт. ст.). Наиболее благоприятный эффект такое снижение давления оказывало на пациентов с выраженной протеинурией (500-1000 мг белка в сутки, или 500 мг белка на 1 г креатина в сутки).

В исследовании IDTN сравнивалось действие ирбесартана, антагониста ангиотензиновых рецепторов, амлодипина, блокатора кальциевых каналов и плацебо, у пациентов с гипертонией, сахарным диабетом 2 типа, протеинурией > 900 мг в сутки и креатинином < 3 мг/дл. Было показано, что при снижении систолического артериального давления до 120 мм рт. ст. улучшалась выживаемость пациентов и замедлялось прогрессирование почечной недостаточности. При дальнейшем снижении давления увеличивалось общая смертность. Корелляции между уровнем диастолического давления и почечным исходом выявлено не было.

В исследовании AASK не выявлено преимуществ жесткого контроля артериального давления у пациентов с гипертоническим нефросклерозом. Таким образом, возникает вопрос – возможно ли, что при определенной степени снижения артериального давления побочные эффекты терапии перевесят преимущества? Представляется, что рекомендации исследования MDRD по поддержанию артериального давления на уровне 125/75 у пациентов с протеинурией более 1 г в сутки являются безопасными.

Выбор препарата для антигипертензивной терапии

Многие исследования показывают, что иАПФ/антагонисты АР, в сравнении с другими классами препаратов, оказывают лучший антигипертензивный эффект, более выражено уменьшают степень протеинурии и скорость прогрессирования хронического заболевания почек. Благоприятные эффекты иАПФ в большей степени выявляются у пациентов с высокой степенью протеинурии.

В ряде клинических практических руководств указано, что у пациентов с ХЗП, как с диабетом, так и без диабета, иАПФ и антагонисты АР должны быть препаратами первого выбора при антигипертензивной терапии. Предполагается, что иАПФ/антагонисты АР оказывают независимый от антигипертензивного действия сердечно-сосудистый и нефропротективый эффект. Такие свойства препаратов показаны в ряде крупных клинических испытаний с участием пациентов с гипертонической и диабетической нефропатией.

Однако по результатам крупного исследования ALLHAT (средний возраст участников составил 67 лет), опубликованного в 2002 г., в группе, получавшей иАПФ лизиноприл, была выше частота инсультов, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистая смертность, чем в группе, получавшей тиазидный диуретик. Возможно, что такие результаты связаны с тем, что доза иАПФ, использовавшаяся в исследовании, не была оптимальной. Также на результат исследования мог оказать влияние популяционный состав испытуемых.

Например, в австралийском исследовании ANB2 у пожилых пациентов с артериальной гипертонией, получавших иАПФ эналаприл, риск общей и сердечно-сосудистой смертности был на 11% ниже, чем в группе, получавшей тиазидный диуретик гидрохлортиазид. В исследовании ALLHAT была выше доля пациентов пожилого возраста с более выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями, больных диабетом (36%) и представителей негроидной расы (35%). У пациентов этих популяций повышение артериального давления зависит в большей степени от задержки жидкости, а не столько от стимуляции ренин-ангиотензиновой системы.

Как следует лечить пациентов пожилого и старческого возраста?

Как следует лечить пациентов с изолированной артериальной гипертонией в возрасте 60-80 лет и старше 80? В большинство исследований по лечению артериальной гипертонии включение лиц старческого возраста было ограниченным. Известно, что терапия в возрастной группе 60-80 лет требуется при артериальном давлении выше 180 мм рт. ст., однако данные о необходимости лечения при систолическом АД 140-160 мм рт. ст. пока не так убедительны.

Можно ли использовать при терапии пациентов старческого возраста сведения, полученные для более молодых больных? По результатам нескольких исследований, выживаемость пациентов с артериальным давлением, превышающим 140 мм рт. ст. выше, чем у пациентов с более низким АД. Мета-анализ, проведенный Goodwin (15 000 пациентов в возрасте ≥ 60 лет) показал, что в группе, получавшей антигипертензивную терапию, ниже число инсультов, коронарных событий, а также сердечно-сосудистая и общая смертность, чем в группе плацебо. Среди пациентов в возрасте ≥ 80 лет, получавших антигипертензивную терапию, доля инсультов, коронарных событий и сердечной недостаточности была ниже, тогда как общая и сердечно-сосудистая смертность выше, чем в группе плацебо. Особенно важно, что еще более высокая смертность отмечалась в группе пациентов, получавших антигипертензивную терапию, с диастолическим АД ниже 70 мм рт. ст.

Для того чтобы изучить вопрос необходимости терапии систолической артериальной гипертонии у лиц в возрасте ≥ 80 лет, в 2001 г. было начато исследование HYVET. Запланировано, что в исследование по сравнению влияния иАПФ или тиазидного диуретика на риск инсульта будет включено 2000 пациентов этой возрастной группы, и продлится оно 5 лет. По результатам пилотной части исследования, в группе диуретика частота инсультов снизилась, а в группе иАПФ значимого эффекта обнаружено не было. Значимых изменений общей и сердечно-сосудистой смертности не выявлено, незначимо увеличилась общая смертность. Также в исследовании будут оцениваться нефропротективные свойства обоих видов терапии в данной возрастной группе.

Перевод: Л.Рагимова
Добавлено: 24.01.2008
Рубрика: Гипертония

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.