• (+994) 12 596 68 44/48

Полная нормализация значительно повышенного артериального давления после паратиреоидэктомии — описание случая и систематический обзор

Full normalization of severe hypertension after parathryoidectomy – a case report and systematic review

Andreea Corina Sofronie, Isabelle Kooij, Claude Bursot, Giulia Santagati, Jean-Philippe Coindre, Giorgina Barbara Piccoli, BMC Nephrology201819:112, Published: 11 May 2018, https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-018-0900-y

Общие сведения

Уже давно известно о связи гиперпаратиреоза с артериальной гипертензией [1, 2]. Механизмы, лежащие в основе этого, изучены лишь частично. Вероятно, имеет место влияние ряда факторов, включая тяжесть гиперпаратиреоза, его тип и наличие других метаболических нарушений. Паратиреоидный гормон (ПТГ) сам по себе оказывает сосудорасширяющее действие, вероятно в результате увеличения синтеза простагландинов. Считается, что артериальная гипертензия при гиперпаратиреозе на фоне терминальной почечной недостаточности связана со стимуляцией проникновения кальция в гладкомышечные стенки сосудов [3, 4, 5, 6].

Подход к паратиреоидэктомии у диализных пациентов со временем изменился. Хотя в прошлом операция часто представляла собой единственный способ добиться коррекции тяжелого метаболического дисбаланса в результате гиперпаратиреоза, повышение эффективности диализа, а также появление препаратов новых поколений, резко сократили потребность в паратиреоидэктомии. Тем не менее, проблема остается открытой, и в последние годы в ряде крупных исследований было предложено пересмотреть подход к паратиреоидэктомии не только из-за непосредственных метаболических преимуществ в результате операции, но и из-за очевидного преимущества в отношении выживаемости пациентов, которым была выполнена хирургическая коррекция [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

Описание случая

В данном докладе рассматривается молодой 19-летний пациент (на момент подготовки доклада), получающий диализное лечение. Хроническая болезнь почек (ХБП) у него развилась в детстве: в возрасте 9 лет креатинин сыворотки составлял 1,04 мг / дл (92 мкмоль / л). Пациент родился глубоко недоношенным ребенком (30 недель гестации) с очень низким весом при рождении (910 г). Оба этих фактора связаны с повышенным риском развития ряда метаболических заболеваний, включая ХБП [24].

Этиологический диагноз до сих пор не поставлен, но заболевание почек имеет семейный характер: у его 57-летней матери имеется 4-я стадия ХБП, а его сестра перенесла упреждающую трансплантацию почки в возрасте 22 лет. У всех членов семьи заболевание почек характеризуется незначительной протеинурией, относительно высоким уровнем мочевой кислоты и отсутствием микрогематурии, что соответствует интерстициальной нефропатии. Все члены семьи плохо соблюдают режим лечения. Поиск мутаций UMOD и REN и оценка активности ферментов на предмет болезни Фабри показали отрицательный результат; результат на HLA-B27 отрицательный; кариотип пациента нормален, и ни один клинический признак не дает оснований предполагать какую-либо из часто встречающихся моногенных нефропатий (нет глухоты, зрительных нарушений, ангиокератомы). Генетическая оценка продолжается.

Пациент начал диализ в условиях получения неотложной помощи в возрасте 17 лет, в этот момент у него имелась чрезвычайно выраженная уремия и генерализованные отеки. При поступлении уровень креатинина в сыворотке составлял 18,43 мг / дл (1630 мкмоль / л), уровень мочевины — 524,32 мг / дл (87,3 ммоль / л), бикарбоната — 13 ммоль / л, 3,8 ммоль / л калия, уровень гемоглобина — 6,1 г / дл, BNP > 4000 пг / мл. В соответствии с картиной декомпенсированной терминальной стадии хронической почечной недостаточности уровень ПТГ был чрезвычайно высок (> 1500 нг / л), при нормальном уровне содержания кальция и высокого уровня фосфора.

После начала гемодиализного лечения у него стала наблюдаться тяжелая артериальная гипертензия, артериальное давление не отвечало на снижение веса. За исключением низких доз бисопролола, который он начал принимать за 6 месяцев до времени подготовки доклада по поводу субъективного симптома «сердцебиение» в конце сеанса диализа (ЧСС 80-100 / мин в конце сеанса), и который, как ожидалось, должен был частично снизить степень выраженности тяжелой гипертензии, пациент не принимал регулярно каких-либо препаратов.

Артериальное давление пациента не снижалось во время диализа. У него не было клинических признаков хронической перегрузки объемом и рентгенологических признаков легочной перегрузки, отсутствовали отеки и BNP находился на нормальном уровне (от 70 до 200 пг / мл до диализа). Его обычный набор веса между сеансами составлял 1,5-2,5 кг и не изменился до и после паратиреоидэктомии.

На момент начала диализного лечения при эхокардиографии обнаруживалась необструктивная гомогенная гипертрофия левого желудочка с фракцией выброса 35-40% и небольшим циркулярным перикардиальным выпотом. Фракция выброса восстановилась через 1 год после начала диализа (50%), незадолго до паратиреоидэктомии, также уменьшилась гипертрофия левого желудочка (116 г / м2 по сравнению 172 г / м2). Из-за существенной нормализации картины последующий контроль после паратиреоидэктомии не проводился и запланирован на дату через 2 года после предыдущего обследования.

Результаты всех тестов на вирусы и иммунологических тестов были отрицательными при поступлении (за исключением антител к гладкомышечным клеткам, обнаруживавшихся в низком титре 1/200).

В течение последнего месяца до паратиреодиэктомии артериальное давление до сеансов диализа составляло 165–200/90–130 мм рт. ст., а после сеансов диализа — 170–190/80–100 мм рт. ст.

Обычно между сеансами происходил набор веса 1,5-2,5 кг, что не изменялось после паратиреоидэктомии.

Пациент не соблюдал режим фармакотерапии, однако не пропустил ни одного сеанса диализа, и он никогда не сокращал время диализа. Следует отметить, что эффективность диализа была выше целевой, и состояние питания было хорошим.

Уровень паратиреоидного гормона у пациента оставался высоким (> 1500 нг / л), и у него развилась гиперкальциемия после начала хронического диализа. Эти изменения не отвечали на диализную терапию (Kt / V по формуле Даугирдаса 2 всегда был более 1,7); он не принимал цинакальцет, несмотря на назначение врача. Уровень ПТГ снижался лишь частично во время диализа, несмотря на гиперкальциемию в конце диализа (1604 нг / л до сеанса и 1087 нг / л после сеанса диализа, а уровень кальция увеличивался с 2,49 ммоль / л до сеанса и 2,90 ммоль / л к концу сеанса диализа), что указывает на вторично-третичный гиперпаратиреоз. Результаты сцинтиграфии паращитовидных желез соответствовали наличию аденом нижних паращитовидных желез с обеих сторон (см. рисунок ниже).

12882 2018 900 Fig1 HTML

Поскольку при использовании оптимального режима диализа состояние пациента не улучшалось и с учетом планируемой возможной трансплантации почки, пациенту была выполнена субтотальная паратиреоидэктомия через 1 год после начала диализа. Гистологический анализ желез подтвердил наличие диффузной гиперплазии паренхимы с клеточной гипертрофией, ясной органоидной архитектурой (псевдогландулярные структуры) и небольшими оксифильными клетками без атипии или митоза. Уровни кальция и ПТГ снижались (ПТГ после операции = 161 нг / л), и у пациента развился синдром «голодной кости». После операции артериальное давление стабилизировалось в диапазоне 100-140 / 50-80 (минимальное и максимальное значения на второй месяц после паратиреоидэктомии) и оставалось нормальным без лечения до момента настоящего доклада (5 месяцев спустя).

Данный пациент имел следующие особенности: молодой возраст, неиммунологическое заболевание, несоблюдение режима лекарственной терапии, превосходная эффективность диализа. Так как он не принимал назначенные лекарственные препараты, это позволило наблюдать влияние паратиреодэктомии на артериальное давление без фармакологического воздействия.

Такая быстрая, полная и длительная нормализация АД побудила авторов выполнить систематический обзор литературы (базы данных Pubmed, Embase, Cochrane Collaboration за 2000–2016 гг.), и были найдены следующие данные: 1 описание случая, 5 ретроспективных исследований и 3 проспективных исследования, в которых рассматриваются всего 187 пациентов. В таблицах ниже представлены основные характеристики исследований.

Основная цель и дизайн исследований

 Ref  Автор, год  Страна  Цель  Тип исследования
6  Lin, 2013  Тайвань  Установить связь паратиреоидэктомии с крупными сердечно-сосудистыми событиями у пациентов без диабета с тяжелым вторичным гиперпаратиреозом: сравнение медикаментозного и хирургического лечения  Ретроспективное
7  Shih, 2013  Тайвань  Проанализировать частоту случаев интрадиализной гипотензии и оценить функцию сердечно-сосудистой системы до и после паратиреодиэктомии  Ретроспективное
8  Leiba, 2013  Израиль  Описать случай тяжелой длительной гипотензии, начавшейся сразу после паратиреоидэктомии (3 случая)  Описание случая
9  De Santo, 2010  Италия  Оценить распространенность алекситимии, расстройств сна и депрессии у гемодиализных пациентов с рефрактерным гиперпаратиреозом, которые нуждаются в паратиреоидэктомии, изучить влияние операции на алекситимию  Проспективное
10  Esposito, 2008  Италия  Оценить влияние паратиреоидэктомии на нарушения сна у пациентов с бессонницей, находящихся на поддерживающем гемодиализе  Проспективное
11 Chow, 2003 Китай Изучить изменения качества жизни, связанного со здоровьем, зуда и гипертрофии левого желудочка у диализных пациентов с третичным гиперпаратиреозом до и после операции Проспективное
12 Almirall, 2002* Испания Оценить связь между гиперпаратиреозом и гипертензией Ретроспективное
13 Saatci, 2002 Турция Изучить влияние медикаментозного и хирургического лечения паратиреоза на артериальное давление и уровни липидов у пациентов с хронической почечной недостаточностью Ретроспективное
14 Coen, 2001 Италия Оценить влияние паратиреоидэктомии на артериальное давление и анемию в долгосрочной перспективе Ретроспективное

*Письмо редактору

Клинические и лабораторные данные до и после паратиреоидэктомии

 Ref  Автор, год Число случаев Возраст (годы) ПТГ до/после (пг/мл) АД до/после (мм рт. ст.) Прочее Антигипертензивная терапия
 6  Lin, 2013 30* 53,3 ± 13,3 1012 ± 247 по сравнению c 136 ± 157 (P <  0,001) Сист.:148 ± 17 по сравнению c 139 ± 18 Диаст.: 79 ± 10 по сравнению c 74 ± 12 (P <  0,009; < 0,007) Улучшение следующих показателей после операции: уровни Ca, PO4, Ca x Ph, гемоглобина Нет данных
7 Shih, 2013Shih, 2013 21 57,4 ± 12 1011(611–1402) по сравнению c 19,1 (10,3–61,6) 6 мес (P < 0,001) Сист.:138,9 ± 16,4 по сравнению c 121,2 ± 18,6 Диаст.: 77,6 ± 8,3 по сравнению c 69,2 ± 9,8 (P < 0,001) Улучшение функции сердца, снижение частоты интрадиализной гипотензии До операции: 1,14 ± 1,11 препаратов После операции: 0,67 ± 1,2 препаратов
8 Leiba, 2013 3 45, 46, 30 2408 / 6 7000 / 2000 3642 / 16–30 Сист.: 140; 180–200; 175–210 по сравнению с 60; 50; 100 Диаст.: 90; 100; 120 по сравнению c 40; 30; 60   До операции случай 1: нет данных случай 2: клонидин, амлодипин, атенолол доксазозин случай 3: клонидин, миноксидил
9 De Santo, 2010 40 55,8 ± 6,8 1,299,6 / 46,8 Сист.: 139 по сравнению c 135 Сист.: 83 по сравнению c 81 (P < 0,001, P = 0,001)   До операции 100% После операции 72.5%
10 Esposito, 2008 16 54,6 ± 13 1434 ± 400 по сравнению c 40,3 ± 37,4 Сист.: 138,9 ± 18,39 по сравнению c 130,8 ± 23,47 (P = 0,05) Диаст.: 83,1 ± 11,84 по сравнению c 78,8 ± 6,7 (P = 0,05) Благоприятный эффект операции на нарушение сна До операции все пациенты получали комбинированное лечение** После операции: 12 из /16 получали антигипертензивные препараты.
11 Chow, 2003 12 50 ± 11 243,6 ± 22,6 по сравнению c 9,2 ± 13,4 Сист.: 141 ± 16 по сравнению c 145 ± 16 Диаст.: 77 ± 10 по сравнению c 80 ± 10 P = NS Нет влияния на зуд; уменьшение степени выраженности гипертрофии левого желудочка До операции: иАПФ: 2 (17%); 
После операции: иАПФ 1 (8%) P = статистическая значимость отсутствует
12 Almirall, 2002 17 Нет данных 1056 ± 803 (до операции) Сист.: 140,5 ± 17,3 по сравнению c 141 ± 20,8 Диаст.: 81,6 ± 9,3 по сравнению c 80,4 ± 9,3 P = без статистической значимости Нет влияния на частоту сердечных сокращений и сухой вес тела Без изменений после операции
13 Saatci, 2002 13 41,38 ± 10,85 1210,25 ± 262,2 по сравнению c 172,88 ± 155,88 Сист.: 126 ± 25,9 по сравнению c 102,8 ± 20,5 (P < 0,01) Диаст.: 74 ± 16,46 по сравнению c 64,44 ± 15,89 (P < 0,04) Снижение АД, если ПТГ < 200 нг/л, Благоприятное влияние на уровень триглицеридов Группы сравнимы на исходном уровне
14 Coen G, 2001 45 56 ± 11 1313,4 ± 1,004,1 по сравнению c 214,2 ± 357,4 (1 неделя-6 месяцев) Сист.: 134,7 ± 29,2 по сравнению c 125,9 ± 25,8 Сист.: 81,6 ± 14,6 по сравнению c 77,8 ± 12,9 (P < 0,001) Нет разницы между субтотальной и тотальной паратиреоидэктомией; повышение уровня эритропоэтина Количество антигипертензивных препаратов и их дозы снизились после операции

* 23 пациента контрольной группы; ** комбинированная терапия: бета-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов, иАПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов

В целом в большинстве работ наблюдалась тенденция к улучшению контроля АД (6 из 8 статей). Более того, в трех случаях отмечалось резкое снижение артериального давления [8].

Мета-анализ показан значимое, хотя и умеренное улучшение, особенно в отношении систолического АД, снижение систолического АД составило 8,49 (ДИ 2,21–14,58) мм рт. ст.; снижение диастолического АД также было значимым, но менее выраженным — 4,14 (ДИ 1,45–6,84) мм рт. ст.

Список литературы

  1. Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet. 2009;374:145–58.
  2. Ellison DH, McCarron DA. Structural prerequisites for the hypotensive action of parathyroid hormone. Am J Physiol. 1984;246:F551–60.
  3. Saglikes Y, Massry SG, Iseki K, Nadler JL, Campese VM. Effects of PTH on blood pressure and response to vasoconstrict agonists. Am J Phys. 1985;2(48):F674–81.
  4. Pang PK, Hong BS, Yen L, Yang MC. Parathyroid hormone: a specific potent vasodilatator. Contrib Nephrol. 1984;41:137–45.
  5. Massry SG, Iseki K, Campese VM. Serum calcium, parathyroid hormone and blood pressure. Am J Nephrol. 1986;6:19–28.
  6. Lin HC, Chen CL, Lin HS, Chou KJ, Fang HC, Liu SI, Hsu CY, Huang WC, Huang CW, Huang CK, Chang TY, Chang YT, Lee PT. Parathyroidectomy improves cardiovascular outcome in nondiabetic dialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Clin Endocrinol. 2014;80(4):508–15.
  7. Shih CJ, Tarng DC, Yang WC, Yang CY. Parathyroidectomy reduces intradialytic hypotension in hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Blood Press Res. 2013;37:323–31.
  8. Leiba A, Cohen MS, Dinour D, Holtzman EJ. Severe and long-lasting hypotension occuring immediately after parathyroidectomy in hypertensive hemodialysis patients: a case series. J Hum Hypertens. 2013;27(6):399–401.
  9. De Santo RM, Livrea A, De Santo NG, Conzo G, Bilancio G, Celsi S, Cirillo M. The high prevalence of alexithymia in hemodialyzed patients with secondary hyperparathyroidism unsuppressed by medical therapy is cured by parathyroidectomy. J Ren Nutr. 2010;20(5 Suppl):S64–70.
  10. Esposito MG, Cesare CM, De Santo RM, Cice G, Perna AF, Violetti E, Conzo G, Bilancio G, Celsi S, Annunziata F, Iannelli S, De Santo NG, Cirillo M, Livrea A. Parathyroidectomy improves the quality of sleep in maintenance hemodialysis patients with severe hyperparathyroidism. J Nephrol. 2008;21(Suppl 13):S92–6.
  11. Chow KM, Szeto CC, Kum LC, Kwan BC, Fung TM, Wong TY, Leung CB, Li PK. Improved health-related quality of life and left ventricular hypertrophy among dialysis patients treated with parathyroidectomy. J Nephrol. 2003;16(6):878–85.
  12. Almirall J, Lopez T, Comerma I, Garcia E, Marques G. Effect of parathyroidectomy on blood pressure in dialysis patients. Nephron. 2002 Oct;92(2):495–6.
  13. Saatci U, Akman B, Akcay A, Ozdemir FN, Budak B, Haberal M. Effects of secondary hyperparathyroidism treatments on blood pressure and lipid levels in chronic renal failure patients. Transplant Proc. 2002 Sep;34(6):2041–3.
  14. Coen G, Calabria S, Bellinghieri G, Pecchini F, Conte F, Chiappini MG, Ferrannini M, Lagona C, Mallamace A, Manni M, DiLuca M, Sardella D, Taggi F. Parathyroidectomy in chronic renal failure: short- and long-term results on parathyroid function, blood pressure and anemia. Nephron. 2001 Jun;88(2):149–55.
  15. Pizzarelli F, Fabrizi F, Postorino M, Curatola G, Zoccali C, Parathyroidectomy MQ. Blood pressure in hemodialysis patients. Nephron. 1993;63(4):384–9.
  16. Ifudu O, Matthew JJ, Macey LJ, Hong JS, Sumrani N, Sommer BG, Friedman EA. Parathyroidectomy does not correct hypertension in patients on maintenance hemodialysis. Am J Nephrol. 1998;18(1):28–34.
  17. Zucchelli P, Santoro A, Zucchelli A, Spongano M, Ferrari G. Long-term effects of parathyroidectomy on cardiac and autonomic nervous system functions in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 1988;3(1):45–50.
  18. Chou FF, Lee CH, Chen JB. General weakness as an indication for parathyroid surgery in patients with secondary hyperparathyroidism. Arch Surg. 1999;134(10):1108–11.
  19. Komaba H, Taniguchi M, Wada A, Iseki K, Tsubakihara Y, Fukagawa M. Parathyroidectomy and survival among Japanese hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2015;88(2):350–9.
  20. Goldsmith DJ, Covic AA, Venning MC, Ackrill P. Blood pressure reduction after parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism: further evidence implicating calcium homeostasis in blood pressure regulation. Am J Kidney Dis. 1996 Jun;27(6):819–25.
  21. Block GA, Klassen PS, Lazarus JM, Ofsthun N, Lowrie EG, Chertow GM. Mineral metabolism, mortality, and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol. 2004;15(8):2208–18.
  22. Floege J, Kim J, Ireland E, Chazot C, Drueke T, de Francisco A, Kronenberg F, Marcelli D, Passlick-Deetjen J, Schernthaner G, Fouqueray B, Wheeler DC. ARO investigators. Serum iPTH, calcium and phosphate, and the risk of mortality in a European haemodialysis population. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(6):1948–55.
  23. Goldenstein PT, Elias RM, Pires de Freitas do Carmo L, Coelho FO, Magalhães LP, Antunes GL, Custódio MR, Montenegro FL, Titan SM, Jorgetti V, Moysés RM. Parathyroidectomy improves survival in patients with severe hyperparathyroidism: a comparative study. PLoS One. 2013;8(8):e68870.
  24. Rosenblum S, Pal A, Reidy K. Renal development in the fetus and premature infant. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(2):58–66.
  25. Moe SM, Chen NX. Mechanisms of vascular calcification in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2008 Feb;19(2):213–6.
  26. Murray TM, Rao LG, Divieti P, Bringhurst FR. Parathyroid hormone secretion and action: evidence for discrete receptors for the carboxyl-terminal region and related biological actions of carboxyl- terminal ligands. Endocr Rev. 2005;26(1):78–113.
  27. Perkovic V, Hewitson TD, Kelynack KJ, Martic M, Tait MG, Becker GJ. Parathyroid hormone has a prosclerotic effect on vascular smooth muscle cells. Kidney Blood Press Res. 2003;26(1):27–33.
  28. van Ballegooijen AJ, Visser M, Cotch MF, Arai AE, Garcia M, Harris TB, Launer LJ, Eiríksdóttir G, Gudnason V, Brouwer IA. Serum vitamin D and parathyroid hormone in relation to cardiac structure and function: the ICELAND-MI substudy of AGES-Reykjavik. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(6):2544–52.
  29. Zhang J, Yu X, Sun B, Bai J, Wei Y, Zha X, Cui Y, Zeng M, Zhang J, Liu J, Mao H, Zhang B, Ren H, Ge Y, Xu X, Shen Z, Xing C, Cao K, Wang N. Parathyroidectomy and heart rate variability in patients with stage 5 CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(8):1378–87.
  30. Araújo MJ, Elias RM, Moysés RMI. Parathyroidectomy always good for the heart? Hemodial Int. 2015 Jan;19(1):146–7.

Добавлено:

Рубрики: гемодиализ

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.